Есть вопросы? Звоните или пишите!
Сомнология и дыхательная поддержка

Блог / Новости RSS 2.0

Обструктивное апноэ и процент жира в организме

Ожирение нередко сопутствует синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС) и считается серьезным фактором риска развития этого заболевания.
Обструктивное апноэ характеризуется смыканием дыхательных путей и многочисленными эпизодами остановок дыхания во время сна. В основе патофизиологии синдрома обструктивного апноэ – сужение просвета верхних дыхательных путей. Оно может быть обусловлено множеством причин: анатомическими особенностями, гормональными заболеваниями, употреблением разных препаратов, однако практически всегда ожирение способствует усугублению текущей ситуации. Отложения жировой ткани в области шеи способствуют увеличению общего объема мягких тканей, что приводит к сужению верхних дыхательных путей в положении лежа. Повышается риск коллапса дыхательных путей и полной остановки дыхания во время сна.
Доказано, что процент жировой ткани в области верхних дыхательных путей коррелирует с индексом апноэ/гипопноэ, но не с индексом массы тела (кг/м2). Последние исследования, во время которых проводились полисомнографическое обследование и МРТ-сканирование пациентов, демонстрируют очевидную связь синдрома обструктивного апноэ и процента висцерального жира, вне зависимости от индекса массы тела. Это объясняет, почему не у всех людей с избыточным весом происходят остановки дыхания во сне.

Итак, показатель индекса массы тела – недостаточно точный показатель процента жира в организме и поэтому не может служить прогностическим фактором. Помочь более точно оценить риск возникновения эпизодов обструктивного апноэ может процент висцерального (внутреннего, в противоположность подкожному) жира. В 2014 г. в журнале Sleep опубликованы данные исследования, в котором сравнивались две группы пациентов с ожирением: с обструктивным апноэ и без. У людей с СОАС объем языка и содержание жировой ткани в нем было значимо выше. Причем наибольшие отложения жировой ткани наблюдались в заднеязычной области. Это дает основания полагать, что массивный язык – серьезный фактор риска обструктивного апноэ. Он создает механическое препятствие для прохождения воздуха в дыхательные пути, особенно когда пациент спит на спине. Кроме того, есть гипотеза, что высокое содержание жира снижает тонус двигательных мышц языка.

Обструктивное апноэ и жировые отложения

Косвенными признаками предрасположенности к СОАС также можно считать обхват шеи, обхват живота на уровне предпоследнего поясничного (L4).

Помимо того, что ожирение является одной из причин обструктивного апноэ сна, апноэ в свою очередь является фактором риска прогрессирования ожирения. Фрагментированный и не приносящий отдыха сон, характерный при обструктивном апноэ, приводит к дневной усталости и сонливости, вследствие чего снижается дневная активность. Также нарушается баланс гормонов, регулирующих голод и насыщение. Еще один фактор СОАС – хроническая ночная гипоксия – замедляет обмен веществ.
Лечение обструктивного апноэ методом сипап-терапии позволяет разорвать этот замкнутый круг.

Новая версия аппаратов Vivo 50

С 21 мая 2016 доступны новые версии аппаратов инвазивной/неинвазивной дыхательной поддержки Vivo 50/60: Pearl.
Новый Vivo 50
Cтатья о мундштучной вентиляции в нашем блоге для врачей.

Обструктивное апноэ у женщин

Данные наблюдений и научных работ показывают, что синдром обструктивного апноэ сна проявляется по-разному у мужчин и у женщин.

Так, в одном исследовании принимали участие пациенты, которым уже был ранее поставлен диагноз «синдром обструктивного апноэ сна». Общий индекс апноэ/гипопноэ у женщин был ниже, чем у мужчин (20,2 против 31,8). Это исследование также показало, что апноэ в положении лежа на спине возникает практически исключительно только у мужчин, то есть позиционное апноэ для женщин не характерно. Также у женщин обычно остановки дыхания короче и падение насыщения крови кислородом не так велико.
Интересное наблюдение: у женщин больше выражены клинические проявления СОАС при невысоких значениях индекса апноэ/гипопноэ. Вероятно, это можно объяснить тем, что у женщин резистентность верхних дыхательных путей обычно выше, чем у мужчин. При повышенной резистентности дыхательных путей остановок дыхания не происходит, и сатурация значимо не падает, однако пробуждения происходят, и наблюдаются дневная сонливость, снижение настроения и когнитивные нарушения. Именно на эти симптомы чаще жалуются пациентки.

Синдром обструктивного апноэ – остановки дыхания во сне – у женщинПока еще нет окончательных выводов о причинах таких различий в симптоматике и тяжести СОАС, но очевидно, что здесь играют роль сразу несколько факторов.
В первую очередь, это физиология дыхательных путей. Анализ снимков МРТ свидетельствует о том, что у женщин дыхательные пути короче, язык, мягкое нёбо и весь объем мягких тканей в целом меньше.  У мужчин же обычно более длинная, мягкая ротоглотка, а также массивный, смещенный назад язык. Склонность дыхательных путей к коллапсу у женщин также меньше выражена.
Избыточная масса тела – неоспоримый фактор риска обструктивного сонного апноэ. Однако при одинаковом индексе массы тела (ИМТ=масса тела в кг/рост в метрах) число остановок дыхания во сне у женщин обычно меньше. Это объясняется тем, что жировая ткань откладывается по-разному в зависимости от пола. У мужчин жир чаще накапливается в верхней части тела: в области живота, груди и шеи, что способствует обструкции дыхательных путей. Объем мягких тканей глотки также сравнительно больше у мужчин с избыточной массой тела, чем у женщин с таким же ИМТ. Накопление жира в области груди и живота часто ассоциируется с ухудшением форсированной жизненной емкости легких.

С возрастом разница в заболеваемости и проявлениях синдрома обструктивного сна между полами сглаживается. Риск развития СОАС у женщин значимо увеличивается в постменопаузе, когда выработка женских половых гормонов снижается. Именно гормоны «защищают» женщин от обструктивного апноэ, так как делают дыхательные пути более эластичными и повышают активность дыхательного центра. Например, женский половой гормон прогестерон усиливает чувствительность хеморецепторов на недостаток кислорода и повышенное содержание углекислоты в крови, а также повышает тонус мускулатуры верхних дыхательных путей.  
Помимо этого, гормоны играют роль в распределении жировых отложений. В постменопаузе женщины обычно набирают вес, причем жир накапливается преимущественно в верхней половине тела. Тонус некоторых мышц дыхательных путей также снижается после менопаузы (и возвращается в норму уже через две недели гормонозаместительной терапии).

Женщины могут быть в группе риска развития СОАС во время беременности. Подробнее об этом читайте в статье «Апноэ и беременность».

Хотя обструктивное апноэ в целом менее распространено среди женщин, последствия этого заболевания губительны вне зависимости от пола. Есть мнение, что нелеченый СОАС для женщин даже опаснее.
Некоторые исследователи предполагают, что негативное влияние СОАС на состояние сердечно-сосудистой системы у женщин выше, чем у мужчин, а также у них более выражена эндотелиальная дисфункция. Также обнаружена значимая корреляция между тяжестью нелеченого апноэ у женщин и смертностью от заболеваний сердца.
Женщины с обструктивным апноэ более предрасположены к развитию таких сопутствующих заболеваний, как депрессия, гипотиреоз, артрит, деменция и когнитивные нарушения.

Хроническая усталость, неосвежающий сон, учащенное ночное мочеиспускание, отечность ног, головная боль по утрам – такие «неклассические» симптомы обструктивного апноэ нередко встречаются у женщин, и именно такие жалобы чаще всего озвучиваются пациентками. Лечащим врачам следует обращать внимание на эти симптомы, особенно в свете  особенностей диагностики синдрома обструктивного апноэ у женщин.

Центральное апноэ сна: причины и лечение

Центральное апноэ происходит, когда мозг перестает подавать сигналы дыхательным мышцам. Отличие от обструктивной формы в том, что остановка дыхания происходит несмотря на то, что дыхательные пути остаются открыты.
Центральное апноэ сна: причины и лечение

Центральное апноэ может быть вызвано рядом состояний, которые влияют на функцию ствола мозга, где находится дыхательный центр. Определить причину можно, исходя из типа центрального апноэ:
• Дыхание Чейна – Стокса. Это периодическое дыхание, при котором амплитуда и частота вдохов постепенно нарастают, а затем также постепенно уменьшаются. После минимального дыхательного усилия может произойти эпизод полной остановки дыхания. Такой тип центрального апноэ часто свидетельствует о застойной сердечной недостаточности или инсульте.
• Медикаментозное апноэ. Некоторые лекарственные препараты (сульфат морфина, оксикодон, сульфат кодеина) могут быть причиной нерегулярного дыхания или иногда даже полных остановок.
• Высотное периодическое дыхание. Дыхательный паттерн, напоминающий дыхание Чейна – Стокса, возникает у людей при так называемой высотной болезни вследствие гипоксии и гипервентиляции в условиях пониженного атмосферного давления.
• Смешанное апноэ сна – это сочетание обструктивного и центрального апноэ. Оно часто проявляется у пациентов с обструктивным апноэ на фоне лечения методом сипап-терапии.
• Центральное апноэ, вызванное какими-либо заболеваниями. Некоторые состояния могут быть причиной остановок дыхания центрального характера не по типу Чейна – Стокса.
• Идиопатическое (первичное) центральное апноэ – не обусловленное какими-либо другими причинами.

Сиптомы центрального апноэ:
• Наблюдаемые эпизоды остановок дыхания или нетипичное дыхание во сне;
• Резкие пробуждения с чувством нехватки дыхания;
• Одышка, которая уменьшается при переходе в сидячее положение;
• Трудности с засыпанием;
• Ухудшение концентрации внимания;
• Перепады настроения;
• Головные боли по утрам;
Храп.

Факторы риска центрального апноэ:
• Пол. Центральное апноэ чаще встречается у мужчин.
• Возраст. В зоне риска находятся пожилые люди, особенно старше 65. Вероятно, это связано с тем, что в пожилом возрасте более распространены предшествующие центральному апноэ заболевания.
• Сердечно-сосудистые заболевания, например, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность. Почти у половины пациентов с застойной сердечной недостаточностью присутствуют нарушения дыхания во сне.
• Заболевания ЦНС: инсульт, опухоль мозга, инфекция, рассеянный склероз. Все перечисленные заболевания могут нарушать контроль дыхания со стороны центральной нервной системы.
• Высота над уровнем моря. На большой высоте из-за гипервентиляции происходит вымывание углекислого газа и возбуждение дыхательного центра, что ведет к нарушению дыхания. При возвращении в естественные для организма условия дыхательный паттерн приходит в норму.
• Использование CPAP-прибора. У некоторых пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна на фоне лечения методом сипап-терапии проявляются центральные апноэ. Этот феномен получил название «смешанное апноэ». У части пациентов центральные апноэ при продолжении лечения исчезают самостоятельно. Есть версия, что при тяжелой степени обструктивного апноэ отмечается избыточная стимуляция дыхательного центра и, когда обструкция устраняется методом CPAP, дыхательный центр не успевает перестроиться и продолжает работать на обеспечение максимальной вентиляции. Развивается гипероксигенация, которая, в свою очередь, способствует торможению дыхательного центра и остановке дыхания. Однако это лишь одна из гипотез.

Постановка диагноза осуществляется после полисомнографического исследования, а также других тестов (МРТ головного мозга или позвоночника, эхокардиография, спирометрия), если это необходимо.
Для лечения остановок дыхания, обусловленных центральным компонентом, используются CPAP-приборы, приборы для двухуровневой вентиляции (BiLevel) или адаптивные сервовентиляторы.
Тщательное обследование и лечение основного заболевания, являющегося причиной ЦАС, – обязательное условие. Сердечная или почечная недостаточность требуют специфической терапии. Пациентам, перенесшим инсульт, требуются особые виды лечения, включая реабилитацию. Если центральные апноэ вызваны приемом медикаментов, обсудите возможность замены лекарства с вашим врачом.
В случае периодического дыхания, связанного со сном в условиях высокогорья, необходимости в особом лечении нет.

Обструктивное апноэ – мифы и факты

Несмотря на то, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – очень распространенное заболевание, осведомленность пациентов о нем оставляет желать лучшего. Поэтому мы хотели бы развеять самые распространенные заблуждения об этом синдроме.

Факты и мифы об остановках дыхания во сне

Миф № 1. Апноэ сна – это храп.
Храп – это лишь самый заметный симптом обструктивного апноэ сна. Однако пока человек храпит, он еще дышит, пусть даже дыхательный поток и ограничен. Самое страшное происходит в тот момент, когда дыхательные пути смыкаются окончательно и происходит полная остановка дыхания. Это и называется обструктивным апноэ. Дыхание может отсутствовать на протяжении 20–30 секунд, а иногда и дольше. Таких эпизодов бывает несколько сотен за ночь.

Миф № 2. Храп и обструктивное апноэ не опасны для жизни и здоровья.
Синдром обструктивного апноэ сна – это очень серьезное заболевание. Во-первых, из-за постоянных микропробуждений нарушается нормальная структура сна. Во-вторых, во время эпизодов апноэ резко снижается содержание кислорода в крови. Эти два фактора при постоянном воздействии серьезно влияют на все системы организма.

Миф № 3. У всех, кто храпит, синдром обструктивного апноэ.
Во многих случаях это высказывание справедливо, однако существует и так называемый неосложненный храп. В этом случае дыхательные пути во время сна полностью не смыкаются. Главный признак синдрома обструктивного апноэ, в первую очередь, не храп, а остановки дыхания во сне вследствие коллапса дыхательных путей. 

Миф № 4. Апноэ сна бывает только у пожилых или людей с избыточным весом.
Действительно, с возрастом ткани дыхательных путей становятся более дряблыми, кроме того, пожилые люди нередко набирают вес. В свою очередь, жировые отложения в области шеи и верхней части живота способствуют обструкции дыхательных путей во сне. Таким образом, возраст и лишний вес – дополнительные факторы риска, но далеко не единственные. Синдромом обструктивного апноэ страдают и дети, и женщины, и профессиональные спортсмены.

Миф № 5. Остановки дыхания во сне – это на 100% обструктивное апноэ.
Существует и гораздо более редкая форма апноэ – центральная. В этом случае дыхание останавливается не по причине спадения дыхательных путей (обструкции), а из-за того, что нарушается регуляция дыхания со стороны центральной нервной системы. Центральное апноэ нередко сопутствует сердечно-сосудистым заболеваниям и требует комплексного подхода в лечении.

Миф № 6. Операция – верный способ избавиться от обструктивного апноэ навсегда.
Хирургические методы лечения эффективны только для части пациентов и в тех случаях, когда область обструкции точно определена. Чаще всего хирургическое вмешательство можно назвать оправданным при исправлении носовой перегородки и удалении миндалин у детей. Операции на мягких тканях глотки (подрезание мягкого нёба, язычка и др.) оказываются эффективными примерно в 30% случаев. Кроме того, через несколько лет ткани снова нарастают. И не забывайте, что любая операция чревата рисками и осложнениями.

Миф № 7. Если сбросить лишний вес, то можно обойтись без CPAP-прибора.
Излишний вес определенно является фактором, влияющим на степень тяжести обструктивного апноэ, однако крайне редко единственной причиной заболевания. Предпосылок к развитию СОАС очень много: от анатомических особенностей до гормональных нарушений. Тем не менее, сброс избыточного (с медицинской точки зрения) веса рекомендован любому человеку. Но стоит учесть, что нелеченое обструктивное апноэ затрудняет похудение.   

Миф № 8. Обструктивное апноэ можно вылечить при помощи капы.
Сипап-терапия – специфический тип лечения, к которому нужно привыкнуть. Поэтому многие пациенты обращают внимание на капы – внутриротовые аппликаторы, которые дешевы, компактны и относительно просты в использовании. К сожалению, капы подходят только для лечения неосложненного храпа и обструктивного апноэ легкой степени (до 15 остановок дыхания в час).

Миф № 9. Если ночью вдруг отключится электричество, то в сипап-приборе можно задохнуться.
Сегодня в мире не существует такой маски для CPAP-прибора, в которой можно было бы задохнуться. Абсолютно на всех моделях масок есть порты выдоха, через которые выводится выдыхаемый углекислый газ, даже если прибор не подает воздух. Кроме того, почти все приборы при отключении питания подают аварийный звуковой сигнал, который будит пациента.  

Миф № 10. После нескольких месяцев использования прибора обструктивное апноэ исчезнет навсегда.
К сожалению, нет. CPAP-терапия гарантированно избавит вас от проявлений СОАС при условии, что вы пользуетесь прибором постоянно. На сегодняшний день не существует более эффективного способа лечения этого заболевания. Для получения наилучших результатов первые полгода рекомендуется использовать CPAP-прибор каждую ночь в течение хотя бы 4 часов. Примерно через полгода уходит отечность дыхательных путей, ткани становятся более эластичными, нередко пациенты сбрасывают вес на фоне сипап-терапии за счет восстановления обмена веществ. В таком случае пациенту разрешается несколько дней в неделю спать без прибора.

Связь обструктивного апноэ и инсулинорезистентности

Апноэ и метаболизм глюкозыИнсулинорезистентность – нарушение чувствительности организма к действию инсулина. Таким образом, инсулин перестает выполнять свою функцию увеличения проницаемости клеточных мембран для глюкозы. Это означает, что при инсулинорезистентности нарушается физиологический механизм транспорта глюкозы из крови в клетки организма. Т. к. глюкоза не может проникнуть в клетки, в ответ на это компенсаторно усиливается выработка инсулина. Уровень глюкозы в крови при этом остается повышенным. Это приводит к поражению сосудов, росту уровня липидов в крови, повышению артериального давления.

Симптомы инсулинорезистентности:
• Повышенная утомляемость;
• Сильный голод и жажда;
• Неконтролируемый набор веса;
• Ожирение по абдоминальному типу (отложение жира в области живота и верхней части туловища);
• Акантоз – гиперпигментация и уплотнения на коже.

Инсулинорезистентность – центральный фактор такого заболевания, как метаболический синдром, который сочетает в себе ожирение, нарушение обмена веществ,  диабет II типа (инсулиннезависимый), артериальную гипертензию. В последние годы в развитых странах метаболический синдром принял масштаб эпидемии.

Первые гипотезы о том, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) влияет на метаболизм глюкозы, делались в начале 1990-х, и с тех пор популярность этой темы растет.

Одно из наиболее масштабных исследований проводилось в США. В нем принимали участие почти 70 тысяч женщин возрастом старше 40 без диабета, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Участницы заполняли опросник, в котором отмечали наличие у себя классических симптомов синдрома обструктивного апноэ сна: храпа и остановок дыхания во сне. Через 10 лет при изучении отдаленных результатов диабет второго типа (инсулиннезависимый) был диагностирован у 1 957 женщин, причем в 2,25 раза чаще он встречался у респонденток с признаками обструктивного апноэ (было учтено возможное влияние таких факторов, как масса тела, физическая активность, курение и наследственность).

В более поздних исследованиях наличие СОАС и степень тяжести апноэ уже объективно оценивалось при помощи полисомнографии. Два самых крупных таких исследования снова продемонстрировали положительную связь тяжести обструктивного апноэ с индексом инсулинорезистентности. Значимое повышение индекса инсулинорезистентности (HOMA-индекс) с учетом поправки на посторонние факторы наблюдается при индексе апноэ/гипопноэ выше 15. Причем связь чувствительности к инсулину и степени тяжести обструктивного апноэ наблюдается не только у взрослых, но и у детей.
Экспериментальные исследования доказывают, что эпизоды гипоксии (снижения содержания кислорода в крови, которые характерны при остановках дыхания во сне) влияют на метаболизм глюкозы. Первые подобные работы проводились на грызунах. Недавно они были дополнены данными исследований, проводившихся на здоровых людях, без СОАС и метаболических нарушений. Было показано, что повторяющиеся эпизоды дефицита кислорода (20–30 в час) снижают чувствительность к инсулину (с 3,8 до 2,6 мЕд·л−1·мин−1, по данным внутривенного глюкозотолерантного теста).
Помимо дефицита кислорода, на метаболизм влияют также регулярные пробуждения, которые нарушают нормальную архитектуру сна. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что сокращение ночного сна до 4 часов в сутки на протяжении всего 6 дней снижает клиренс и эффективность глюкозы, а также инсулиновую реакцию организма. Также проводилось исследование, в котором в течение двух ночей здоровые испытуемые подвергались кратковременным пробуждениям при помощи механического и звукового воздействия –  до 40 эпизодов в час. Такая фрагментация сна без нарушений дыхания привела к снижению индекса чувствительности к инсулину на 20,4%.

Многие пациенты и даже врачи часто недооценивают серьезность синдрома обструктивного апноэ сна. Однако накапливается все больше данных, которые подтверждают, что это заболевание воздействует на все системы организма и затрагивает самые фундаментальные процессы. Поэтому чрезвычайно важно вовремя диагностировать и лечить это заболевание.

Хронический дефицит кислорода при обструктивном апноэ – чем это грозит?

При синдроме обструктивного апноэ (СОАС) во время сна происходят многократные остановки дыхания, что приводит к дефициту кислорода в крови и тканях. Именно гипоксия является одним из самых разрушительных для здоровья факторов обструктивного апноэ.

У здоровых людей степень насыщения крови кислородом равна 95–99%. Падение этого показателя ниже 90% считается дыхательной недостаточностью. У пациентов с тяжелой  степенью СОАС насыщение крови кислородом (сатурация) ночью может падать до 80% и ниже. При этом днем сатурация обычно в пределах нормы, потому что во время бодрствования человек сознательно себя вентилирует. Когда же пациент с обструктивным апноэ засыпает, верхние дыхательные пути коллапсируют, дыхание останавливается и организм страдает от гипоксии.

Чем опасен дефицит кислорода при апноэКогда мы дышим, кислород поступает в легкие из окружающей среды. В капиллярах легких кислород  связывается с молекулами гемоглобина и с током крови доставляется к органам и тканям, где высвобождается. В клетках кислород участвует в процессе расщепления органических веществ, вследствие чего синтезируется АТФ – соединение, которое считается основным источником энергии для биохимических и физиологических процессов в организме. Без кислорода синтез АТФ невозможен. 90% всей энергии организм получает при участии кислорода. Поэтому потребность живого организма в кислороде – одна из самых  базовых, без него человек может прожить только несколько минут.

Одно из самых ранних исследований касательно обструктивного апноэ проводилось в начале 1990-х на грызунах. Было выявлено, что хроническая гипоксия со временем приводит к развитию стойкого повышения артериального давления. Позже этот вопрос исследовался более подробно, и сегодня многие ученые считают, что связь устойчивой гипертензии и СОАС обусловлена в первую очередь именно гипоксией, а не фрагментацией сна. Дефицит кислорода активирует симпатическую нервную систему, вследствие чего сужается просвет сосудов, повышается артериальное давление и постнагрузка на сердце.

Постоянные эпизоды гипоксии с последующей оксигенацией вызывают так называемый оксидативный (окислительный) стресс – повреждение клеток в результате реакций окисления. Окислительный стресс запускает цепь определенных метаболических изменений, повышается продукция токсичных активных форм кислорода, в том числе, свободных радикалов. Считается, что свободные радикалы участвуют в процессах старения, возникновения опухолей, воспаления тканей.

Сильнее всего от нехватки кислорода страдает центральная нервная система. Мозгу требуется около 3,3 мл кислорода на 100 г мозговой ткани в минуту. Наиболее чувствительными к содержанию кислорода в крови являются нейроны головного мозга, особенно коры больших полушарий и мозжечка. Гипоксия ухудшает на транспорт ионов через мембрану, таким образом нарушая физиологическую функцию нейронов. Впоследствии хронический недостаток кислорода приводит к гибели нейронов. Это подтверждается различными исследованиями, которые демонстрируют связь гипоксии и неврологических и когнитивных нарушений. Так, пациенты с гипоксией хуже выполняют задания на зрительно-моторную координацию и тесты на скорость реакции. У таких пациентов ухудшается память, снижается концентрация внимания.

Пациент с тяжелым обструктивным апноэ страдает от недостатка кислорода каждую ночь, хотя даже нескольких часов гипоксии достаточно для нанесения серьезного урона всем системам организма. Вот почему это заболевание требует обязательного контроля. Громкий храп, остановки дыхания во сне, хроническая дневная сонливость могут быть признаками синдрома обструктивного апноэ сна. Если вы замечаете эти симптомы у себя или ваших близких, обратитесь к врачу.

Неврологические нарушения как следствие обструктивного апноэ сна

Большинство пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) демонстрируют те или иные неврологические нарушения: сильную сонливость, утомляемость, депрессию, нарушения памяти, проблемы с концентрацией внимания. Реже встречаются двигательные или сенсорные нарушения.

Современные методы нейровизуализации позволяют получить данные о структурных и функциональных изменениях головного мозга.

Неврологические нарушения при апноэ: память, внимание, настроениеПроводилось несколько исследований серого вещества мозга при СОАС.
В исследовании 2002 г. было обнаружено значимое уменьшение объема серого вещества у пациентов с сонным апноэ по сравнению со здоровыми испытуемыми. Повреждения затрагивали гиппокамп (участвует в формировании эмоций и консолидации памяти) и область передней поясной коры (участвует в выполнении когнитивных функций, а также регуляции кровяного давления и сердечного ритма). Чем тяжелее была степень апноэ, тем серьезнее были повреждения серого вещества. В 2003 г. факт, что нелеченое апноэ сказывается на уменьшении массы серого вещества в гиппокампе, снова был экспериментально подтвержден. Однако спустя два года другой группой исследователей значимая связь СОАС и повреждения мозговых структур не была обнаружена. Предположительно, это объясняется тем, что испытуемые были относительно молоды, в то время как значимая потеря серого вещества регистрируется после как минимум нескольких лет нелеченого апноэ.

Гибели нервных клеток при СОАС способствуют сосудистые повреждения и ухудшение кровоснабжения. В 2007 г. проводилось сравнительное МРТ-обследование пациентов с обструктивным апноэ и без на предмет инфаркта мозга. У каждого четвертого пациента с ОАС тяжелой степени на снимках были обнаружены очаговые поражения, свидетельствующие о бессимптомном инфаркте мозга (по сравнению с 7% в контрольной группе).
Также у участников обеих групп был взят анализ крови на наличие маркеров цереброваскулярных заболеваний (sCD40L и sP-селектин). Содержание обоих веществ в сыворотке крови оказалось повышено у пациентов с обструктивным апноэ сна, причем оно снизилось после CPAP-терапии.

В 2007 г. методом эмиссионной томографии (SPECT) измерялся региональный мозговой кровоток у пациентов с обструктивным апноэ. Сравнивались показатели мозгового кровообращения во время бодрствования у пациентов с тяжелой степенью СОАС и контрольной группы. У пациентов с апноэ было отмечено значимое уменьшение кровотока в областях парагиппокампальной, прецентральной, язычной и клинообразной извилин. Считается, что область парагиппокампальной извилины играет важную роль в формировании памяти (в основном – топографической, памяти на места) и последующем извлечении информации. Язычная извилина участвует в зрительном восприятии, а также в формировании и запоминании снов. (К слову, пациенты с обструктивным апноэ нередко сообщают, что не видят или не запоминают сны.) Клинообразная извилина, как и язычная, участвует в обработке зрительных сигналов. В прецентральной извилине располагаются мотонейроны, отвечающие за произвольные движения скелетных мышц.

Последующие работы были направлены на то, чтобы определить, вызывают ли такие структурные повреждения когнитивные нарушения.
В 2005 г. проводилась функциональная МРТ для пациентов с обструктивным апноэ тяжелой степени. Выяснилось, что активация лобной коры при выполнении заданий на запоминание снижена у таких пациентов. Кроме того, была снижена активация теменной доли коры у пациентов с гипоксией.
В 2006 г. было выявлено, что у детей с синдромом ОАС тяжелой степени уровень IQ ниже, чем у контрольной группы, в среднем на 15 пунктов, а также хуже словесная память и беглость речи.

Также есть данные о том, что гипоксия, характерная при обструктивном апноэ, повреждает группы нейронов, участвующих в поддержании бодрствования, и двигательных нейронов, отвечающих за расширение верхних дыхательных путей.

Итак, нелеченый СОАС с течением времени может привести к повреждению тканей головного мозга. Эти изменения вызывают когнитивные, поведенческие и другие нарушения. Однако, во многих случаях лечение методом CPAP-терапии может остановить этот процесс. Так, доказано, что после трех месяцев лечения серое вещество мозга начинает восстанавливаться.

Что такое кардиореспираторный мониторинг?

Кардиореспираторный мониторинг – метод диагностики нарушений дыхания во сне: обструктивного и центрального апноэ, синдрома повышенной резистентности дыхательных путей, храпа. Это неинвазивный, достаточно простой, удобный и эффективный по затратам способ диагностики. Специальная подготовка к нему не требуется. Важное преимущество этого метода в том, что благодаря компактности и портативности системы проводить диагностику можно на дому, в комфортных для пациента условиях.

Система кардиореспираторного мониторинга обычно состоит из корпуса прибора (помещается на ладони, работает от батареек), одного или двух ремней усилия, пульсоксиметрического датчика (надевается на палец), назальной или рото-носовой канюли. При необходимости дополнительно подключаются и другие аксессуары: микрофона храпа, электроды для электрокардиографии или электромиографии. Все датчики пациент может подключить и наложить самостоятельно:



Информация с датчиков записывается во внутреннюю память устройства. Утром пациент отсоединяет датчики и возвращает систему мониторинга в клинику.

Считав данные с устройства и обработав их в специальной программе, врач может получить подробную информацию о процессе сна пациента:
- Дыхательный поток;
- Храп;
- Дыхательные движения грудной клетки и живота;
- Частота сердечных сокращений;
- Насыщение крови кислородом;
- Положение тела;
- Работа сердца;
- Периодические движения конечностей;
- Бруксизм (скрежет зубами);
- Давление CPAP (если проводится исследование с  CPAP-прибором);
- Записанный звук.

Кардиореспираторное мониторирование в большинстве случаев позволяет выявить синдром обструктивного апноэ сна и других нарушений дыхания во сне и определиться с дальнейшим лечением.

Оборудование для диагностики нарушений дыхания во сне MediByte Braebon (Канада).

Особенности диагностики обструктивного апноэ у женщин

Принято считать, что синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – чисто мужское заболевание.  В среднем, действительно, у мужчин СОАС диагностируется в 3 раза чаще, а по некоторым данным – в  5 раз. Раньше в литературе встречалось соотношение 8:1 и даже 10:1, но сейчас эти цифры считаются завышенными.
Однако последние исследования свидетельствуют о том, что почти у половины женщин в возрасте от 20 до 70 лет регистрировалось более 5 остановок дыхания в час. 14% женщин старше 55 страдают СОАС тяжелой степени, среди пожилых женщин с ожирением этот показатель составляет 31%. Словом, проблема обструктивного апноэ среди женского населения не менее существенна.

Диагностика обструктивного апноэ у женщин

Есть предположение, что женщины  с синдромом обструктивного апноэ не всегда вписываются в картину «классической» симптоматики, поэтому часто им ошибочно не ставится этот диагноз (или ставится как-то другой, например, анемия или депрессия).
Женщины так же часто страдают от избыточной дневной сонливости, как и мужчины, однако по шкале сонливости Эпворта они реже набирают выше 10 баллов. Возможно, чувствительность этого популярного опросника несколько ниже для респондентов женского пола.
Также есть версия, что у женщин другой порог чувствительности в том, что касается сонливости, а также что их жалобы отличаются от жалоб пациентов-мужчин. Например, женщины неохотно признаются в том, что громко храпят. Иногда женщины с СОАС вообще не проявляют симптомов, непосредственно связанных со сном. В 1996 г. проводилось исследование, по результатам которого выяснилось, что женщины с обструктивным апноэ средней тяжести (ИАГ выше 15) в два раза реже (40% испытуемых против 20%) сообщают о наличии у себя классических симптомов этого заболевания.
Мужчины с синдромом обструктивного сна жалуются прежде всего на храп и остановки дыхания во сне. Женщины же при том же диагнозе обычно сообщают врачу о бессоннице, синдроме беспокойных ног, депрессии, ночных кошмарах, сильном сердцебиении, галлюцинациях. Храп упоминается намного реже, так как считается «неженским» симптомом. Также у женщин действительно чаще проявляются нетипичные симптомы СОАС: головная боль, повышенная тревожность и депрессия.
При СОАС происходит повреждение белого вещества мозга. Исследования показывают, что характер и объем этих повреждений зависят от пола пациента. Возможно, это объясняет различия в описываемых мужчинами и женщинами симптомах.
Еще один момент: женщины чаще всего ходят по медицинским учреждениям самостоятельно, в то время как мужчины – в сопровождении жены. Именно тот, кто спит рядом с пациентом, первым замечает классические признаки обструктивного апноэ. Супруги почти всегда сообщают врачу, что муж храпит и перестает дышать во сне.
Кроме того, по-прежнему существует стереотип о СОАС как «мужской» болезни, поэтому этот диагноз редко бывает первым, что приходит в голову врачу, обследующему пациента-женщину.

Все эти факторы приводят к тому, что женщин реже направляют на сомнологическое обследование, им реже ставится диагноз «синдром обструктивного апноэ сна». Поэтому лечащим врачам рекомендуется принимать во внимание жалобы пациенток на сильную утомляемость, неосвежающий сон, головные боли по утрам, депрессию, стойкое повышение артериального давления. Эти признаки могут свидетельствовать о синдроме обструктивного апноэ, даже если пациенты не говорят о храпе и остановках дыхания во сне.

  << пред   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   след >>