Есть вопросы? Звоните или пишите!
Сомнология и дыхательная поддержка

Блог / Новости RSS 2.0

Повышенный гемоглобин при обструктивном апноэ

Гемоглобин – это железосодержащий белок, который содержится в эритроцитах (красных кровяных тельцах) крови. Гемоглобин выполняет важнейшую функцию: его молекулы, связываясь с кислородом, обеспечивают его транспорт ко всем органам и тканям организма. При дефиците гемоглобина развивается анемия, которая приводит к кислородному голоданию тканей. Это проявляется в виде слабости, бледности, повышенной утомляемости.
Не все знают, что слишком высокое содержание гемоглобина в крови – это не менее опасное состояние. При повышенном гемоглобине (более 150 г/л для женщин и 170 г/л для мужчин) за счет увеличения размера и/или числа красных кровяных телец повышается вязкость и густота крови, кровоток замедляется, в сосудах образуются тромбы. Тромбозы приводят к нарушениям кровообращения в венах нижних конечностей, мозга и сердца, являются одной из ведущих причин возникновения инсульта и инфаркта.

Остановки дыхания во сне и повышенный гемоглобин

Среди множества состояний, которые могут быть причиной повышенного содержания гемоглобина – синдром обструктивного апноэ сна (СОАС, остановки дыхания во сне).

Одним из главных вредоносных факторов синдрома обструктивного сонного апноэ является ночная перемежающаяся гипоксия – дефицит кислорода. Доказано, что гипоксия способствует увеличению числа эритроцитов в русле крови и является одной из основных причин повышенного гемоглобина. Механизм этой связи таков: организм пытается компенсировать нехватку кислорода путем увеличения числа красных кровяных телец, которые переносят кислород от легких к тканям.
Менее 10% пациентов с СОАС знают о своем диагноз, еще меньше – занимаются его лечением. Поэтому синдром сонного апноэ у большинства людей остается невылеченным годами. Организм за длительное время «привыкает» к гипоксии и компенсаторные меры по ее устранению становятся постоянными. Так и показатель гемоглобина остается устойчиво повышенным.

Эти гипотезы проверены экспериментально: исследования подтверждают, что при апноэ сна тяжелой степени значимо повышаются число эритроцитов и содержание гемоглобина в крови. Также есть данные, что показатели гемоглобина и гематокрита у больных СОАС нормализуются спустя уже 1 месяц CPAP-терапии.

Как обструктивное апноэ влияет на ваше настроение?

Обструктивное апноэ сна и депрессияСиндром обструктивного апноэ сна связан с повышенной вероятностью развития депрессии: ей страдают, по разным данным, до 63% пациентов. На эту тему проводилось несколько исследований, которые подтверждают, что симптомы депрессии проявляются у пациентов с обструктивным апноэ в среднем в три раза чаще, чем у людей, не страдающих нарушениями сна. Причем, чем больше остановок дыхания во сне происходило, тем более выражены были депрессивные симптомы.

Негативные эффекты обструктивного апноэ на организм обусловлены двумя факторами: нарушением нормальной архитектуры сна (из-за постоянных микропробуждений сон пациента с апноэ дробится на множество непродолжительных фрагментов) и дефицитом кислорода (во время остановок дыхания мозг и ткани страдают от гипоксии). Очевидно, эти же факторы лежат в основе связи апноэ и депрессии. В некоторых исследованиях было обнаружено, что наибольшие баллы по шкале депрессии получили пациенты с большим числом микропробуждений. Также отмечается, что экспериментально вызванная фрагментация сна у здоровых людей негативно влияет на настроение. Считается, что лобные доли головного мозга, которые отвечают, в том числе, за контроль настроения, очень чувствительны к нарушениям сна. Что касается гипоксии, то в одной из экспериментальных работ баллы по шкале депрессии снижались у пациентов, получавших дополнительный кислород в течение ночи.

Депрессия и синдром обструктивного апноэ сна – два очень распространенных заболевания, которые, несмотря ни на что, диагностируются недостаточно полно и часто игнорируются как врачами, так и самими пациентами. Чрезвычайно важно обследовать пациента с депрессией на предмет нарушений дыхания во сне, особенно если в своих жалобах он делает упор на вялость, сонливость и апатию. И наоборот, при постановке диагноза «синдром обструктивного апноэ сна» важно не упустить из виду вероятность депрессии у пациента. Наличие депрессии грозит низкой приверженностью пациента к назначенной терапии (особенно такой специфической, как CPAP-терапия) и в целом на его желание искать врачебной помощи и лечиться.

Почти два десятка исследований убедительно доказывают, что лечение обструктивного апноэ сна методом сипап-терапии значительно уменьшает выраженность депрессивных симптомов. После трех месяцев использования прибора (не менее пяти часов каждую ночь) сумма баллов по шкале депрессии снижается примерно в три раза.

Храп может разрушить семью

Храп может стать причиной разводаВ Центре нарушений сна при Медицинском центре Университета Раша было проведено специальное исследование, направленное на изучение того, как храп и синдром обструктивного апноэ сна могут влиять на качество сна партнера и на отношения в семье в целом.

«Это очень распространенная проблема, которой, тем не менее, не уделяется должного внимания, – говорит доктор Розалинд Картрайт, основательница Центра нарушений сна. – Дело обстоит настолько серьезно, что в семьях, где один из супругов храпит, процент разводов выше».

В исследовании приняли участие 10 супружеских пар, в каждой из которых мужу был поставлен диагноз «синдром обструктивного апноэ сна». Сначала участники заполнили несколько анкет, в которых содержались вопросы о качестве их сна и жизни в целом, а также удовлетворенности браком. После этого пары прошли ночное полисомнографическое исследование в лаборатории сна. Результаты исследования позволили объективно оценить продолжительность и качество сна обоих супругов.

Было обнаружено, что храп мужа действительно представляет угрозу качеству и количеству сна жены. Так, в одной из пар громкий храп будил супругу восемь раз в течение ночи. Продолжительность ее сна составила 73% от времени пребывания в кровати, тогда как в норме он около 90% или даже выше.
Субъективные оценки качества сна и состояния собственного здоровья у супругов пациентов с обструктивным апноэ заметно ниже нормы.

Дефицит сна очень опасен. Помимо плохого общего самочувствия, раздражительности, сильной сонливости, потери концентрации внимания и ухудшения памяти в долгосрочной перспективе он приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Подробнее читайте об этом в нашем блоге.

Супруги храпящих пациентов часто пытаются пользоваться берушами, наушниками и другими приспособлениями, однако это не слишком эффективно. Кардинально решить проблему помогает только сон в разных комнатах. Доктор Картрайт: «Это серьезнее, чем кажется. Супруги раздражаются и часто ругаются. Атмосфера в семье становится враждебной». Если спать отдельно нет возможности, то дело может дойти до развода или даже убийства.

Итак, храп – это не только медицинская проблема, но и социальная, и ее нельзя игнорировать.

Лечение апноэ помогает контролировать уровень глюкозы в крови при диабете 2 типа

Осбтруктивное апноэ и скачки сахара в кровиСиндром обструктивного апноэ сна (СОАС) и сахарный диабет второго типа (инсулиннезависимый) часто сопутствуют друг другу.

Масштабные исследования, такие как Висконсинское когортное (Wisconsin Sleep Cohort Study) и Исследование здоровья сердца и сна (Sleep Heart Health Study) свидетельствуют о 15-процентной заболеваемости диабетом второго типа у пациентов с 15 остановками дыхания за час сна и более.
Также есть данные, что почти половина пациентов с обструктивным апноэ страдает от диабета инсулиннезависимого типа или других нарушений углеводного обмена. Причем эта связь сохраняется даже после исключения влияния такого фактора, как ожирение.

Гипоксия и фрагментация сна, характерные для апноэ, приводят к активации симпатической нервной системы, что равносильно стрессовой ситуации для организма. В ответ усиливается выработка цитокинов и адипокинов – особых белков, регулирующих иммунные и воспалительные процессы в клетках. Исследования показывают, что повышение уровня воспалительных цитокинов инициирует нарушение углеводного и жирового обмена в тканях. В том числе, цитокины снижают чувствительность клеток к инсулину.

Поэтому даже всего одна ночь фрагментированного сна может привести к гипергликемии и колебаниям ночного уровня глюкозы в крови.

Данные исследований показывают, что лечение обструктивного апноэ методом CPAP-терапии помогает стабилизировать и снизить содержание глюкозы в крови во время сна у пациентов с диабетом второго типа и тяжелым СОАС (Dawson et al., 2008). У тех, кто хорошо адаптировался к лечению и оставался привержен сипап-терапии на протяжении более двух  месяцев, снизился также показатель гликированного гемоглобина. (Гликированный гемоглобин отражает среднее содержание сахара в крови за длительный период, до нескольких месяцев.)

У пациентов с обструктивным апноэ уровень глюкозы в крови значительно поднимается сразу после эпизода пробуждения, вызванного остановкой дыхания. Однако если пациент пользовался CPAP-прибором на протяжении ночи, эти «скачки» значительно сглаживались.
Доказано, что подобные ночные колебания уровня глюкозы повышают риск смертности и дегенерации сетчатки у диабетиков.

Есть предположения, что CPAP-терапия оказывает влияние не только на ночные показатели метаболизма глюкозы, но и на дневные. Более подробные исследования на эту тему еще будут проводиться.

Архитектура сна

В норме сон состоит из двух фаз, критерием разделения которых в физиологии традиционно считаются быстрые движения глаз (Rapid Eye Movements). Исходя из этого, выделяются фазы:
1. Non-REM (сон без быстрых движений глаз, медленный сон).
2. REM (сон с быстрыми движениями глаз, быстрый сон).

Стадии сна, медленный и быстрый сон

Рассмотрим подробнее, что происходит во время этих стадий.

Non-REM, медленный сон делится на три стадии:

  • Стадия 1 (NREM1, стадия дремоты, сомноленции). Начальная стадия сна, нечто среднее между сном и бодрствованием. У взрослого человека длится 5–10 минут. Мышцы еще достаточно активны, глаза совершают медленные круговые движения (slow rolling eye movements SREM), веки могут слегка приоткрываться, дыхание и пульс постепенно замедляются. Альфа-волны мозга, характерные для состояния спокойного бодрствования, начинают замещаться тета-волнами. На стадии дремоты человек еще воспринимает окружающую действительность, слышит разговоры; такой сон очень легко прервать. В этой стадии нередко происходят так называемые гипнагогические подергивания или сонные судороги. Эти судороги представляют собой внезапные сокращения мышц ног, рук, шеи и головы, они могут сопровождаться ощущением падения, учащением сердцебиения, потливостью. Гипнагогические судороги не опасны для здоровья и периодически случаются у всех здоровых людей.
  • Стадия 2 (NREM2, поверхностный сон). По сути, первая стадия истинного сна. Происходит дальнейшее снижение мышечной активности. Сердечный ритм замедляется, температура тела снижается. Глаза практически неподвижны. На ЭЭГ доминируют тета-волны и появляются характерные для этой стадии ЭЭГ-паттерны: сонные веретена и К-комплексы. Именно в этой стадии человек проводит большую часть ночного сна: 45–55% от общей продолжительности.
  • Стадия 3 (NREM3, медленный, дельта-сон, иногда разделяется на две стадии, 3 и 4). NREM3 – период наиболее глубокого сна, начинается примерно через 35–45 минут после засыпания. У здорового взрослого человека занимает около 20% всего времени сна. Для этого периода характерны низкая мышечная активность, отсутствие движений глаз. Температура тела, артериальное давление и частота сердечных сокращений достигают минимальных значений за ночь. На ЭЭГ доминируют высокоамплитудные дельта-колебания. Некоторые специалисты разделяют эту стадию на две: NREM3, в которой доля дельта-волн составляет менее 50%, и NREM4, в которой дельта-активность занимает более половины общего времени. В отличие от других Non-REM-стадий, в NREM3 человек уже начинает видеть сны, хотя они менее яркие и реже запоминаются, чем сны быстрой фазы. Во время дельта-сна чаще всего фиксируются ночные страхи (pavor nocturnus), сноговорение и снохождение, энурез у детей. В стадии медленного сна происходит активная выработка гормонов, в частности, гормона роста (соматотропина). Соматотропин способствует обновлению структурных частей клеток, тканей и мышц, усиливает синтез белка и тормозит его распад. 

REM-сон, быстрый сон, фаза сновидений.

  • Фаза сна, которая ассоциируется с яркими запоминающимися сновидениями. Характеризуется быстрыми движения глаз, негерулярной частотой сердечного ритма и дыхания, повышением артериального давления, общей мышечной атонией (возможны отдельные сокращения лицевой мускулатуры и конечностей). На ЭЭГ появляются колебания альфа- и бета-диапазона, пилообразные волны, что свидетельствует о высокой активности мозга, сходной с активностью во время бодрствования. Поэтому быстрый сон также называют парадоксальным. Фазы быстрого сна составляют 20—25 % ночного сна, около 90—120 минут. Первый эпизод REM-сна наступает через 70–90 минут от момента засыпания. По ходу сна длительность последующих REM-эпизодов нарастает, достигая под утро до 20 минут.
    Быстрый сон необходим для формирования памяти и упорядочивания информации. Также исследования показывают, что фаза быстрого сна играет важную роль в процессах ассоциативного мышления и креативного решения задач.

В среднем, при полноценном здоровом сне отмечается пять таких циклов примерно по 90 минут каждый. Каждая стадия сна несет свою функцию и необходима для нормальной работы всех систем организма, поддержания иммунитета, физической и когнитивной работоспособности, а также эмоционального равновесия. Что происходит уже после одной ночи без сна, вы можете прочитать в нашем блоге.

Анатомические факторы обструктивного апноэ

Эпизод обструктивного апноэ представляет собой остановку дыхания по причине частичного или полного перекрытия (обструкции) просвета дыхательных путей. Обструкция может возникать в разных областях верхних дыхательных путей:
- на уровне носоглотки (назофарингеальном),
- на уровне ротоглотки (орофарингеальном),
- на уровне нижнего отдела глотки (гипофарингеальном),
- на уровне гортани (ларингеальном).
Возможна обструкция и на нескольких уровнях сразу.

Точно определить локализацию обструкции можно при помощи эндоскопии или томографии.

Выделяют несколько групп анатомических факторов, которые влияют на склонность верхних дыхательных путей к коллапсу:

  • Обхват шеи. Обхват шеи больше 43 см у мужчин и 40,5 см у женщин – повышенный фактор риска обструктивного апноэ. Объемная шея может быть анатомической особенностью или следствием ожирения.
    Ретрогнатия как фактор риска апноэ
  • Строение лица и черепа. К анатомическим особенностям, которые могут сужать просвет верхних дыхательных путей, относятся:
    - микрогнатия – аномалия развития (уменьшение) верхней или нижней челюсти;
    - ретрогнатия – смещение верхней или нижней челюсти назад;
    - другие нарушения прикуса;
    - увеличение размеров твердого нёба;
    - короткое переднее основание черепа;
    - низкое расположение или уменьшенный размер подъязычной кости;
    - удлиненная форма черепа;
    - протрузия переднего шейного позвонка.
  • Патологии полости носа:
    - врожденная узость носовых ходов;
    - искривление носовой перегородки;
    - полипы и опухоли;
    - острый и хронический ринит и риносинусит.
  • Особенности строения мягких тканей:
    - увеличенный язык,
    - изменения подвижности мягкого нёба и нёбного язычка;
    - гиперплазия лимфаденоидных структур;
    - воспалительные заболевания гортани;
    - ларингомаляция (эффект мягкой гортани);
    - гипертрофия и деформация надгортанника.
  • Снижение мышечного тонуса:
    - снижение тонуса мягких тканей глотки вследствие воспалительных заболеваний;
    - снижение тонуса мягких тканей глотки вследствие курения, приема алкоголя или медикаментов;
    - парезы и параличи мягкого нёба;
    - парезы и параличи гортани.


Зная причину возникновения обструктивного апноэ, ваш лечащий врач и вы сможете принять решение об оптимальном способе лечения.

Чем опасен синдром обструктивного апноэ сна?

Для чего нужно увлажнение дыхательных путей?

Функция дыхательных путей заключается в согревании, фильтрации и увлажнении воздуха перед тем, как он попадет в легкие. Эти задачи эффективно решаются благодаря большой площади слизистой оболочки в носовой полости, поэтому когда воздух достигает уровня трахеи, он уже нагрет до температуры тела и полностью увлажнен. Это позволяет защитить нежную поверхность легких – эпителий – и поддерживать оптимальные условия для газообмена в альвеолах.

Клетки дыхательных путей покрыты маленькими ворсинками. Они расположены в водянистой субстанции, на вершине которой имеется слой слизи, позволяющий захватывать попадающие с воздухом пылинки и другие инородные тела. Ворсинки удерживают слой слизи и продвигают его вверх, по направлению к глотке, где она проглатывается или откашливается. Эта система называется мукоцилиарным эскалатором и выступает в качестве первой линии защиты легких от бактериальной инфекции; эта система работает эффективно только при условии, что дыхательные пути достаточно увлажнены.

Если температура вдыхаемого воздуха менее 37°C и он не полностью насыщен водяными парами, мукоцилиарный эскалатор не сможет работать эффективно. Ворсинки не будут выполнять свои функции, а слизь может высохнуть, загустеть и стать малоподвижной. Это приведет к скоплению мокроты в нижних дыхательных путях и создаст предпосылки для возникновения инфекционных осложнений.

Если воздух поступает в нижние дыхательные пути пациента, минуя нормальную анатомическую систему увлажнения и согревания воздуха (носовую полость), например, у пациентов, дышащих через эндотрахеальную трубку или трахеостому, а также у больных, которые дышат (даже через нос) сухими медицинскими газами, воздух остается сухим и холодным. Это может привести к возникновению патологических изменений: воспалению, изъязвлению, нарушению функции ворсинчатого эпителия и его повреждению, пересыханию слизистой, ведущему к дегидратации слизи и задержке мокроты. Результаты исследований свидетельствуют о том, что повышенная вязкость мокроты увеличивает риск бактериальной инфекции в связи с увеличением содержания ДНК в мокроте.

Все эти изменения можно существенно уменьшить при помощи адекватного увлажнения.
Увлажнение дыхательных путей

Как увлажнить вдыхаемый с прибором воздух?
Сегодня существует несколько типов приборов, предназначенных для решения этой задачи:

  • Подогреваемые емкости с водой (проточные увлажнители).
    В увлажнителях такой конструкции воздух проходит над поверхностью воды (или пропускается через слой воды), нагретой до температуры 54–60°С, и выходит из увлажнителя, имея абсолютную влажность более 43 мг/л. В этом случае водяной пар не является полностью насыщенным, при прохождении по трубке к пациенту он дополнительно охлаждается и имеет относительную влажность, близкую к 100%. Специальный термостат управляет работой увлажнителя, обеспечивая температуру воздуха, подаваемого пациенту, около 37°С.
  • Небулайзеры.
    Небулайзер дисперсно распыляет стерильную жидкость. Благодаря тому, что жидкость распыляется на сверхмалые частицы, она попадает во все отделы дыхательной системы.
  • Пузырьковые системы без подогрева.
    В медицинской литературе упоминается, что такие устройства приносили субъективное облегчение некоторым пациентам, однако в большинстве исследований эффективность пузырьковых увлажнителей доказана не была, поэтому считается, что они не могут рекомендоваться в качестве эффективного метода увлажнения.
  • Устройство для тепловлагообмена (HMF) или увлажнитель по типу гигроскопического конденсатора (НСН).
    Их работа строится по принципу воспроизведения функций верхних дыхательных путей пациента (иногда их называют «искусственный нос»). Устройство представляет собой компактный фильтр, который включается в дыхательный контур пациента и удерживает (путем конденсации) тепло и влагу из выдыхаемого пациентом воздуха. Проходя через такой фильтр, вдыхаемый газ согревается и увлажняется. Достоинством большинства HMF-систем является наличие в них антибактериальных фильтров. В НСН-системах используется хлорид кальция для увеличения количества влаги, подаваемой пациенту.


Использование увлажнителей позволяет устранить негативные эффекты подачи сухой воздушной смеси в дыхательные пути пациента, использующего CPAP-/BiPAP-прибор или аппарат искусственной вентиляции легких.

 

Синдром апноэ и внезапная сердечная смерть

Обструктивное апноэ – фактор риска внезапной сердечной смертиЕсть основания полагать, что невылеченный синдром обструктивного апноэ сна повышает риск внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это смерть, вызванная заболеваниями сердца, проявившаяся внезапной потерей сознания в течение одного часа с момента появления острых симптомов. Молниеносная смерть без каких-либо предшествующих симптомов возникает у каждого четвертого погибшего внезапной сердечной смертью. ВСС наступает всегда неожиданно, независимо от того, выявлялось ли ранее заболевание сердца у погибшего или нет.

Внезапная сердечная смерть – грозное и непредсказуемое проявление сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема оценки риска ее возникновения в медицине чрезвычайно актуальна.
В исследовании 2013 года как прогностический фактор возможной электрической нестабильности сердца, ведущей к ВСС, использовался определенный показатель ЭКГ (микровольтная альтернация зубца Т). Было выявлено, что подобные электрокардиографические изменения в 3–4 раза чаще наблюдаются у пациентов с тяжелой степенью апноэ (более 30 остановок дыхания в час).

В Центре нарушений сна клиники Мэйо (Миннесота, США) в 1987 г. было организовано масштабное сомнологическое исследование, в котором приняли участие более 10 000 мужчин и женщин. Средний возраст по выборке составлял 53 года, у 78% диагностирован синдром обструктивного апноэ сна. Участники наблюдались в течение 15 лет. За это время у 142 их них была зафиксирована внезапная остановка сердца (в некоторых случаях пациенты были реанимированы, в остальных – погибли). Анализ этих случае показал сильную связь риска внезапной остановки сердца с тремя факторами: возраст старше 60, индекс апноэ/гипопноэ выше 20 (СОАС средней тяжести) и низкое насыщение крови кислородом. При 20 остановках дыхания в час во время сна риск внезапной сердечной смерти возрастает на 60%. При падении содержания кислорода в крови до 78% (при норме 95–99%) – на 80%.

В отличие от пациентов без сомнологических расстройств, у пациентов с апноэ внезапная остановка сердца происходит во время сна. 

Связь обструктивного апноэ и  ВСС еще до конца не изучена, однако существует несколько гипотетических объяснений.
В большинстве случаев  внезапной остановке сердца предшествует желудочковая фибрилляция – ускоренный нерегулярный ритм, возникающий в желудочках сердца. О связи аритмий и СОАС мы писали в одной из предыдущих статей.
Одной из самых распространенных причин внезапной сердечной смерти у взрослых считается гипертрофия левого желудочка (кардиомиопатия). В свою очередь, гипертрофическая кардиомиопатия может быть следствием гипертонической болезни. Стойкое повышение артериального давления также связано с остановками дыхания во сне.
В основе этих неблагоприятных явлений, скорее всего лежит нарушение работы вегетативной нервной системы, которое происходит вследствие многократных пробуждений от сна и падения содержания кислорода в крови.

Хирургические методы лечения храпа и обструктивного апноэ – что нужно знать?

Тема хирургических методов лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) нередко вызывает бурную полемику среди как пациентов, так и врачей. Однозначно можно сказать, что метод оперативного вмешательства подходит далеко не всем. Что должен знать каждый пациент, который рассматривает такой вариант лечения обструктивного апноэ?

Какие операции бывают?
Существует несколько десятков методов хирургического лечения апноэ. Все эти методы сильно различаются типом вмешательства (от простых амбулаторных процедур до глубоко инвазивных операций), процентом эффективности, возможными осложнениями и длительностью реабилитационного периода.

Для оперативного лечения синдрома обструктивного апноэ сегодня чаще всего назначаются: 
• Увулопалатофарингопластика (УПФП) – удаление избыточных мягких тканей в задней части нёба для увеличения просвета дыхательных путей. Во время процедуры иссекаются мягкое нёбо, язычок и миндалины. Это самая популярная операция.
• Радиочастотное волюметрическое удаление (абляция) тканей – избыточные ткани глотки прижигаются энергией радиоволн.
• Лазерная увулопластика – ткани мягкого нёба иссекаются лазером в несколько приемов.
• Нёбные импланты. В ткани мягкого неба устанавливаются импланты, которые создают своеобразный каркас и подтягивают ткани, создающие обструкцию.
• Лазерная срединная глоссэктомия и лингвопластика – процедуры по уменьшению задней части языка.
• Септопластика (исправление носовой перегородки) и удаление гипертрофированных носовых раковин. Применяются для восстановления носового дыхания.
• Подтяжка подбородочно-язычной мышцы – мышца, к которой крепится язык, вместе с участком кости выдвигается вперед и фиксируется. Такая процедура помогает предотвратить западение корня языка во время сна.
• Выдвижение подъязычной кости – к этой кости крепятся язык и надгортанник, поэтому ее перемещение вперед и фиксация позволяют избежать западения языка и обструкции дыхательных путей во сне. 
 • Верхнее-нижнечелюстная остеотомия и выдвижение верхней и нижней челюсти. Эта операция предусматривает распиливание костей челюсти, выдвижение их вперед и последующую фиксацию. 
• Трахеостомия. При этой операции делается разрез на шее, раздвигаются мышцы шеи и в трахее вырезается отверстие, обеспечивающее непосредственное поступление воздуха в нижние дыхательные пути. В отверстие помещается пластиковая трахеостомическая трубка, через которую пациент дышит. Так как воздух после такой процедуры поступает в легкие, минуя верхние дыхательные пути, это гарантирует полное отсутствие эпизодов обструктивного апноэ. Сегодня применяется только в самых крайних случаях.

Определить, какая операция вам нужна, может только врач, проведя обследование верхних дыхательных путей и выявив зону обструкции.

Насколько они эффективны?

Процент успешных процедур увулопалатофарингопластики, самой популярной операции по лечению храпа и обструктивного апноэ, по разным данным составляет от 25 до 40%. Процедура очень болезненна и чревата осложнениями: воспалением, трудностями с глотанием, изменением голоса, кислотным рефлюксом, попаданием пищи и жидкости в дыхательные пути. Учитывая риск подобных осложнений и восстановительный период до 3 недель, эффективность 1:3 нельзя назвать удовлетворительной.

Хирургические методы лечения апноэ и храпаОднако даже если операция оказалась успешной, в большинстве случаев на месте иссечения со временем нарастает рубцовая ткань, которая снова создает обструкцию дыхательных путей. Некоторые пациенты, прошедшие УПФП, жалуются на то, что с годами просвет дыхательных путей стал еще меньше, чем до операции.
Увулопалатофарингопластика и другие подобные процедуры считаются нерезультативными при тяжелой степени апноэ и большом избыточном весе.

Процедуры по улучшению носового дыхания зарекомендовали себя как средство избавления от неосложненного храпа, однако как основной метод лечения СОАС они использоваться не могут. Однако, есть данные, что исправление носовой перегородки позволяет снизить лечебное давление на CPAP-приборе.

Операции на костях черепа, например выдвижение челюстей, дает больший процент эффективности (около 80%), чем операции на мягких тканях, однако это сложная инвазивная процедура, сопряженная с большими рисками: под общим наркозом кости челюсти распиливаются и затем скрепляются титановыми пластинами и болтами. Период восстановления после операции достаточно длительный, кроме того, в течение нескольких недель пациент должен соблюдать только жидкую диету.

Высоких показателей показатели эффективности также можно достичь комбинированием методов лечения, например, увулопалатофарингопластики с подтяжкой подбородочно-язычной мышцы или пластикой корня языка.

Практически стопроцентную гарантию избавления от обструктивного апноэ может дать только трахеостомия. Это метод действительно максимально эффективен, так как после установки трахеостомы воздух просто не проходит через верхние дыхательные пути. Однако это и самый травматичный способ лечения, последствия которого дискомфортны для пациента как в физиологическом, так и психологическом плане. Наличие трахеостомы накладывает серьезные ограничения на привычный образ жизни человека и обязывает соблюдать ряд правил. Поэтому на сегодня, по мнению большинства специалистов, такой метод лечения неоправдан.

Доказано, что хирургические методы лечения проигрывают в эффективности CPAP-терапии, в особенности при СОАС тяжелой степени. Поэтому именно сипап-терапия сегодня считается «золотым стандартом» лечения обструктивного апноэ.

Как выбрать клинику и врача?
Операции по лечению храпа и обструктивного апноэ обычно проводятся врачами-отоларингологами. Мы советуем перед операцией также проконсультироваться у специалиста-сомнолога. Он расскажет вам о вероятности успешного исхода операции и возможных рисках. Сомнологи обычно рекомендуют хирургическое лечение СОАС как крайний метод, если использование ротового аппликатора нецелесообразно или пациент не переносит CPAP-терапию.

Если вы страдаете от остановок дыхания во сне, то операция должна быть направлена на устранение обструкции в дыхательных путях, а не только на избавление от звукового феномена храпа.
Выясните, используют ли в клинике технологии, которые позволяют делать процедуры минимально инвазивно. Узнайте, имеют ли хирурги клиники опыт проведения «нестандартных» операций (помимо УПФП и септопластики). Большинство ЛОР-хирургов сходу советуют пациентам с жалобами на храп «подрезать язычок». Помните, что если у вас синдром обструктивного апноэ, то эта операция будет эффективна не более чем в 40% случаев.

Многим пациентам операция кажется более простым и удобным решением проблемы СОАС, чем сипап-терапия. Лечение методом CPAP действительно требует приверженности терапии и определенной самодисциплины. Часто пациенты рассуждают так: чем спать каждую ночь с неудобной маской на лице, проще  «лечь под нож» и решить проблему раз и навсегда. Однако, к сожалению, это почти невозможно. Даже если зона обструкции верно выявлена, операция прошла без осложнений и оказалась эффективной, велика вероятность того, что со временем проблема СОАС вернется (особенно это касается процедур удаления избыточных тканей глотки).

Перед тем, как решиться на операцию, убедитесь в том, что вы изучили все альтернативные варианты лечения и взвесили все «за» и «против».

Обструктивное апноэ и нарушения сердечного ритма

Апноэ может быть связано с нарушениями сердечного ритмаПроцесс сна принято делить на две фазы: быструю и медленную. Во время медленной (более длительной) фазы активна парасимпатическая система: снижается артериальное давление, сердечный ритм становится реже. Напротив, быстрый сон характеризуется быстрыми движениями глаз, нерегулярной частотой сердечного ритма и дыхания, повышением артериального давления. Эта фаза по продолжительности составляет примерно одну четверть полного цикла сна (в среднем 90–120 мин).

Во время сна могут случаться эпизоды нерегулярного сердечного ритма – так называемая физиологическая аритмия, которая не является патологией. Синусовая аритмия во сне может иметь дыхательную природу (небольшие колебания ЧСС в зависимости от фаз дыхания наблюдаются постоянно и считаются физиологической нормой). Также нормой считаются брадиаритмии в фазе медленного сна.
Пробуждение ассоциируется с ростом симпатической активности и повышением артериального давления, ЧСС и сердечного выброса. Такие гемодинамические изменения одинаковы у людей и животных и эволюционно имеют защитную функцию (максимальная готовность к потенциальной угрозе), однако они же являются причиной почти трехкратного  риска патологических сердечно-сосудистых событий в первые часы после пробуждения.

Связь апноэ сна и заболеваний сердца доказана множеством исследований. Сердечно-сосудистые патологии встречаются у больных с обструктивным апноэ в 2–3 раза чаще, чем у населения в целом.
Данные последних исследований говорят о том, что СОАС является фактором риска аритмий, в частности, одной из самых распространенных форм – мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). У пациентов, перенесших процедуру электроимпульсной терапии, риск повторного возникновения мерцательной аритмии при нелеченом апноэ составляет 82% (в два раза выше, чем у пациентов с апноэ, использующих CPAP-приборы). Масштабное исследование, в котором принимали участие 2911 пожилых мужчин, также показало, что степень тяжести апноэ сна напрямую коррелирует с риском мерцательной аритмии и комплексной желудочковой эктопии.

Понять гемодинамические изменения, происходящие во время эпизода апноэ, можно, рассмотрев так называемый «рефлекс ныряльщика». Рефлекс возникает у млекопитающих при погружении в воду и проявляется выраженным замедлением ЧСС и сужением периферических сосудов. Такая реакция позволяет продлить пребывание в условиях дефицита кислорода за счет уменьшения его потребления и направления кровотока преимущественно к сердцу и мозгу. У людей рефлекс ныряльщика происходит в ответ на задержку дыхания.
Именно задержка дыхания лежит в основе синдрома обструктивного апноэ. При эпизоде апноэ содержание кислорода в крови падает, ЧСС замедляется, при этом активность симпатической нервной системы начинает плавно повышаться. Когда некоторое время спустя обструкция устраняется, симпатическая активация выходит на максимум, резко повышается артериальное давление и пульс, возникает компенсаторное гиперпноэ (глубокое частое дыхание). Такие колебания повторяются при каждом эпизоде апноэ, то есть до нескольких сотен раз за ночь. Возникающий вследствие синдрома сонного апноэ дисбаланс вегетативной нервной системы сохраняется и во время бодрствования. Постоянное повышение симпатической активности приводит к аномальной электрической активности предсердий.
Еще одна гипотеза о связи СОАС и аритмии: при остановке дыхания во сне человек пытается совершить вдох через закрытые дыхательные пути, что приводит к росту отрицательного внутригрудного давления. Волокна сердечной мышцы растягиваются, из-за чего увеличивается частота и сила сокращений сердца (эффект Бейнбриджа). 

Существует множество форм аритмии: экстрасистолия, мерцательная аритмия, фибрилляция желудочков, желудочковые тахикардии, брадиаритмии и многие другие. Некоторые могут протекать почти бессимптомно и не считаются клинически значимыми, но существуют и состояния, крайне опасные для жизни пациента, так как повышают риск тромбоэмболии, нарушения работы клапанов, застойной сердечной недостаточности, инсульта и внезапной сердечной смерти. В лечении аритмии важен комплексный подход, и если ей сопутствует такое системное заболевание, как синдром обструктивного апноэ сна, крайне важно уделить внимание его терапии.

  << пред   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   след >>