Действие интрапульмональной перкуссионной вентиляции на отведение мокроты у пациентов с миодистрофией Дюшенна: предварительный отчет
Michel Toussaint PT, Harry De Win PT, Mark Steens PT, Philippe Soudon MD, Vrije Universiteit Brussel-Ziekenhuis De Bijtjes, Брюссель, Бельгия.
На момент проведения исследования в указанном центре реабилитации находилось 266 пациентов с рестриктивной дыхательной недостаточностью, нуждающихся в длительной механической вентиляции легких, из них 144 трахеостомированы. Одна из основных проблем в повседневной жизни нейромышечных пациентов – проблемы с эвакуацией мокроты из дыхательных путей, которые возникают вследствие низкой жизненной емкости легких и низкой максимальной скорости выдоха. Эта проблема остается основной причиной остановки дыхания и смерти у таких пациентов. Даже в стабильных условиях у большинства пациентов развивается хроническая альвеолярная гиповентиляция с риском гиперсекреции мокроты.
При помощи физиотерапевтов осуществляются вспомогательные техники мобилизации мокроты: дыхание с форсированным выдохом, принудительное откашливание методом торакоабдоминального сдавливания, механическая инсуффляция-эксуффляция, дыхательные упражнения, откашливание при помощи мешка Амбу. К недостаткам этих методов можно отнести то, что они относительно неэффективны при ателектазе и в большинстве случаев неспособны мобилизовать мокроту из периферических отделов легких.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИПВ) используется в указанном медицинском центре с 1988 г. Установлено, что метод ИПВ по эффективности не уступает традиционной вентиляции легких, а в некоторых случаях – заметно ее превосходит (например, при лечении острого долевого ателектаза, при стойком уплотнении легочной ткани у нейромышечных пациентов и т. п.).
Целью исследования было сравнение двух стратегий вспомогательной мобилизации мокроты: при помощи ИПВ и без. В обоих случаях применялись ингаляции физраствором. Для ИПВ использовался аппарат IPV-2C Percussionaire Corporation; частота перкуссии 120 циклов/мин, I:E=2:1 («инвертированная» вентиляция), максимальное давление в дыхательных путях не более 40 см вод.ст.
В исследовании участвовали трахеостомированные пациенты с миодистрофией Дюшенна, находящиеся на механической ИВЛ, клиническое состояние которых было сопоставимо. Всего было отобрано 8 участников, все они находились на продвинутой стадии заболевания, для которой характерны функциональный паралич конечностей, мышечная атрофия и острая дыхательная недостаточность. Пациенты находились на ИВЛ от 18 до 24 ч в сутки. Жизненная емкость легких у всех пациентов составляла 600 мл, максимальная скорость выдоха – 150 /мин. У всех испытуемых была установлена трахеостомическая трубка без манжеты, позволяющая проводить аспирацию мокроты и затем ее взвешивание. У 5 из 8 пациентов отмечалась гиперсекреция мокроты. Протокол исследования был утвержден больничным этическим комитетом, все пациенты дали информированное согласие на участие. Критериями невключения считались: частое поперхивание, нестабильный кардиореспираторный статус (SpO2<95%), низкое (<100 мм рт.ст.) систолическое давление, повышенная температура тела.
Протокол лечения.
Пациенты находились в больнице на протяжении 5 дней, в течение которых каждый из них прошел по 15 процедур вспомогательной мобилизации мокроты: по 3 процедуры в день с интервалом в 4 часа. Чередовались процедуры с использованием прибора ИПВ (IPV+) и без него (IPV-). Тип первой процедуры выбирался случайным образом.
Порядок проведения:
T0: Мобилизация мокроты методом форсирования выдоха и мануального ассистированного откашливания. Санация трахеи от мокроты, затем 5-минутная ингаляция 9% солевым раствором (при IPV+ процедуре для этого использовался небулайзер прибора ИПВ). Оценка ЖЕЛ, ЧСС, частоты дыхания, SpO2, PETCO2, сопротивления дыхательных путей, пикового экспираторного потока (PEF).
T1: Сразу после T0 проводится вторая сессия вспомогательной мобилизации мокроты. Санация трахеи. Оценка ЧСС, частоты дыхания, SpO2,PETCO2, сопротивления дыхательных путей, PEF.
T2: Третья сессия проводится спустя 45 минут после завершения T1. Санация трахеи. Оценка ЧСС, частоты дыхания, SpO2,PETCO2, сопротивления дыхательных путей, PEF.
Количество мокроты после T0 и T1+T2 взвешивалось.
Результаты.
Все пациенты хорошо переносили лечение, никаких побочных эффектов выявлено не было.
В целом, после процедуры ИПВ на стадиях T1 и T2 было собрано на 69% больше мокроты, чем на стадии T0. При IPV- протоколе эта разница составила 7%. Значимая разница в среднем количестве отведенной мокроты была выявлена у пациентов с гиперсекрецией: 6,53 ± 4,77 г после IPV+ против 4,57±3,50 г после IPV-.
Между сериями T0 и T1 значимо вырос показатель PEF, как после IPV+ (c 55,3 л/мин до 60,7 л/мин), так и после IPV- (с 54,9 л/мин до 59,6 л/мин).
Сопротивление дыхательных путей значимо снизилось только после процедуры ИПВ: с 4,7 мм рт.ст. до 3,9 мм.
ЧСС также снизилось после ИПВ: со 108 уд./мин до 102, в том числе у 3 пациентов с нормальной секрецией.
Клинические преимущества интрапульмональной перкуссионной вентиляции.
Практика показывает, что ИПВ – достойная альтернатива другим методам физиотерапии грудной клетки; настоящее исследование дает основания полагать, что для пациентов с тяжелыми рестриктивными заболеваниями ИПВ может считаться предпочтительным методом. У таких пациентов во время процедуры ИПВ работа дыхания совершается самим прибором, и пациент способен переносить лечение длительностью до 30 минут без усталости или какого-либо дискомфорта. По этой причине ИПВ считается предпочтительным методом мобилизации мокроты у трахеостомированных пациентов с миодистрофией Дюшенна. 70 пациентов указанного медицинского центра в Брюсселе с этим диагнозом используют ИПВ-приборы на дому для предотвращения ателектазов, респираторных инфекций и закупорки дыхательных путей мокротой, а также во время периодов гиперсекреции. 10-летняя практика показывает, что метод ИПВ позволяет минимизировать эти проблемы. Кроме того, у трахеостомированных пациентов ИПВ облегчает ежедневную санацию трахеи и предотвращает скопление выделений возле трахеостомической трубки.
Вывод.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция – безопасный метод очистки дыхательных путей для трахеостомированных пациентов с диагнозом «миодистрофия Дюшенна». Проведенное исследование предполагает, что оно повышает эффективность вспомогательных методик эвакуации мокроты.
