Перкуссионная вентиляция у пациентов с нейромышечными заболеваниями позволяет уменьшить число респираторных инфекций
Intrapulmonary Percussive Ventilationvs Incentive Spirometry for Children With Neuromuscular Disease
Christine Campbell Reardon, MD; Demian Christiansen; Elizabeth D. Barnett; Howard J. Cabral, PhD
Респираторные осложнения часто сопутствуют нейромышечным заболеваниям (НМЗ) и являются основной причиной смерти таких пациентов. Для пациентов с нейромышечными заболеваниями характерна слабость дыхательной мускулатуры, вследствие этого снижается дыхательный объем и эффективность кашля. Такие больные склонны к ателектазам, застою мокроты, инфекциям дыхательных путей. Из-за постоянных инфекций они часто подвергаются лечению антибиотиками, и это повышает риск формирования антибиотикорезистентности, антибиотикоассоциированного колита, а также других осложнений.
Для мобилизации и отвода мокроты и предотвращения ателектаза используются такие методы, как стимулирующая спирометрия, традиционная физиотерапия грудной клетки с постуральным дренажем, ручное ассистированное откашливание, перкуссионная терапия (в т. ч. жилеты), механическая инсуффляция/экссуффляция, вентиляция с перемежающимся положительным давлением, интрапульмональная перкуссионная вентиляция (ИПВ).
Среди заявленных эффектов интрапульмональной перкуссионной вентиляции – рекрутирование альвеол и улучшение мукоцилиарного клиренса. Эффективность и безопасность этого метода доказана многочисленными исследованиями.
Авторы работы заинтересовались возможностью метода ИПВ минимизировать респираторные заболевания у пациентов с НМЗ в конце 90-х гг. С 1998 по 1999 гг. 24 пациентам с НМЗ, проживающим в лечебном учреждении, было назначено в общей сложности 18 курсов антибиотиков, антибактериальная терапия длилась 168 дней. Трое были госпитализированы в реанимационное отделение с острой легочной инфекцией.
С 1997 по 1998 18 пациентов прошли 32 курса лечения антибиотиками длительностью 272 дня, было совершено 10 госпитализаций. На основании предварительно полученных данных было сделано предположение, что использование перкуссионного вентилятора может сократить срок проведения антибактериальной терапии у пациентов с НМЗ, страдающих от острой инфекции дыхательных путей. Целью было оценить эффективность ИПВ как метода профилактики ателектаза и мобилизации мокроты у пациентов, для которых не подходят другие методы, например, стимулирующая спирометрия (СС). Также важно было понять, безопасно ли использовать ИПВ пациентам, которые находятся в группе риска закупорки мокротой. Для этого было проведено рандомизированное контролируемое исследование.
Исследование проводилось на базе интерната для детей с физическими недостатками. В качестве участников были выбраны подростки с респираторными осложнениями (то есть ЖЕЛ < 60% от предсказанной, максимальное давление на вдохе <90 см вод. ст., на вдохе – <100 см вод.ст.), развившимися вследствие НМЗ. Согласие на участие в исследовании было подписано самим пациентом, родителем или опекуном. Было оценено, подходят ли пациенты для проведения процедуры ИПВ или СС: способны ли они плотно обхватить мундштук губами и создать нужное сопротивление мышц лица. Методом случайного распределения пациенты были разделены на 2 группы: в одной использовали ИПВ, в другой – СС. Процедуры проводились дважды в день ежедневно с 1 октября 1999 по 30 апреля 2000. Процедура СС длилась 5–10 минут. Процедура ИПВ проводилась в течение 10–15 минут с использованием 6 мл физраствора при частоте перкуссий 120 в минуту. Рабочее давление для каждого пациента подбиралось индивидуально (диапазон 20–40 см вод.ст.). Процедуры проводились под наблюдением специалиста по респираторной терапии или медсестры, владеющих навыками ручного откашливания, – на случай закупорки дыхательных путей мокротой. До и после исследования проводилась оценка состояния пациентов. Определялось, не ухудшилась ли функция легких пациента и не требуется ли проведение более интенсивного курса лечения или антибактериальная терапия (например, если у пациента начиналось усиленное отхождение мокроты, повышение температуры, снижение насыщения крови кислородом, стерторозное дыхание). Интенсивный курс лечения подразумевал увеличения числа ИПВ-процедур в день, при бронхоспазмах – использование сульфата альбутерола совместно с ИПВ, назначение антибиотиков или ручное откашливание.
В исследовании приняли участие 18 подростков, средний возраст в обеих группах – 17 лет. Никто из участников не подвергался физиотерапии с постуральным дренажем. По одному участнику из каждой группы до и во время исследования подвергались неинвазивной ИВЛ в ночное время из-за дыхательной недостаточности на фоне НМЗ (использовались двухуровневые приборы постоянного положительного давления и назальные маски). Значимых различий между группами по возрасту, полу, расе, диагнозу и использованию антибиотиков в 1998–1999 гг. выявлено не было.
Пациенты из группы ИПВ на протяжении всего периода исследования не проходили лечение антибиотиками. Пациенты из группы СС принимали антибиотики в течение 44 дней (3 курса для 3 пациентов) для лечения пневмонии или бактериального бронхита. Один из пациентов из СС-группы был госпитализирован с заболеванием дыхательных путей на 8 дней (во время каникул). 3 пациента из той же группы пропустили 5 дней учебы по болезни.
В СС-группе потребность в дополнительном лечении также была значимо выше (см. таблицу).
Таким образом, метод ИПВ можно считать более эффективным по сравнению с СС для предотвращения/лечения атеклектаз у пациентов с НМЗ, т. к. он эффективно мобилизует мокроту. Эффективность СС зависит от силы инспираторных мышц, в то время как при ИПВ используется положительное давление и создание инспираторного усилия не требуется.
К ограничениям проведенного исследования можно отнести то, что оно не было слепым, так как невозможно провести имитацию процедуры ИПВ. Кроме того, невозможно было осуществлять ИПВ-терапию по стандартному протоколу для всех пациентов, из-за различий в их физическом состоянии (сила мускулатуры, конституционные особенности и др.). Еще одно ограничение – небольшая выборка пациентов.
Наши результаты совпадают с предыдущими пилотными исследованиями, которые подтверждают эффективность и безопасность ИПВ. Не было выявлено никаких серьезных побочных эффектов, в частности, не было ни одного эпизода закупорки дыхательных путей мокротой. У одного пациента появилась небольшая припухлость на губе из-за мундштука, которая исчезла после того, как он начал использовать мундштук другого типа.
В одном из пилотных исследований у одного пациента с мышечной дистрофией и кардиомиопатией во время лечения методом ИПВ развилась гипоксемия и произошла блокада сердца. Авторы работы сообщают, что ИПВ мобилизовала мокроту, но пациент в силу мышечной слабости оказался неспособен ее откашлять, что привело к острой обструкции дыхательных путей. Поэтому участники нашего исследования во время и после процедуры ИПВ находились под наблюдением медсестры или специалиста по респираторной терапии, обладающими навыками ручного откашливания. Это является стандартной клинической практикой в учреждении, на базе которого проводилось исследование. Пациент с НМЗ может нуждаться в ручном или механическом вспомогательном откашливании секрета, мобилизованного процедурой ИПВ.
Отзывы пациентов о процедуре, согласно опроснику, были положительными. Они отметили, что, в отличие от физиотерапевтических процедур и постурального дренажа, которые проводятся в положении лежа, при ИПВ можно оставаться в кресле-каталке.
Полный текст статьи (на английском языке) доступен по ссылке.
