Синдром Пиквика — достаточно распространенное осложнение, которое возникает при ожирении III - IV степени и характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью. При этом у пациента отсутствуют первичные заболевания бронхолегочной системы. Дыхательная дисфункция связана с большими жировыми отложениями в районе грудной клетки и шеи. Без лечения синдром Пиквика приводит к расширению правых отделов сердца (так называемому «легочное сердце»), альвеолярной гиповентиляции, обструктивному апноэ и хронической гипоксии, которая в свою очередь негативно влияет на многие органы и системы.
Кардиореспираторный мониторинг помогает вовремя заметить нарушения дыхания во сне и принять меры до того, как гипоксемия начала оказывать системное влияние на организм. Также он полезен для оценки эффективности СИПАП-терапии, которая используется для лечения ночной дыхательной недостаточности при синдроме Пиквика.
Синдром Пиквика — форма ожирения с дыхательной недостаточностью
Общая характеристика синдрома Пиквика
Симптомокомплекс получил свое имя от названия романа Чарльза Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба». Один из героев романа страдал ожирением и повышенной сонливостью — он мог заснуть в любое время, даже посреди разговора. Об этом персонаже вспомнил канадский врач Уильям Ослер, когда писал историю болезни пациента с ожирением, гиповентиляцией легких и гиперсомнией. Считается, что именно Ослер в начале ХХ века дал первое в научной литературе описание пиквикского синдрома.
Основные признаки синдрома Пиквика:
- Нарушение дыхания во сне и одышка днем. Причиной проблем с дыханием, во-первых, является снижение подвижности грудной клетки и диафрагмы. Из-за избыточных жировых отложений диафрагма смещается кверху, пространство для легких сужается, грудная клетка постепенно приобретает бочковидную форму. Дыхание пациента становится поверхностным, развивается альвеолярная гиповентиляция, а малейшие физические усилия провоцируют одышку. Во-вторых, жировые отложения в районе шеи сдавливают дыхательные пути, что во сне на фоне мышечного расслабления приводит к коллапсу глотки, храпу и эпизодам обструктивного апноэ.
- Дневная сонливость, гиперсомния. Многие пациенты с данным синдромом жалуются на рассеянность, ухудшение памяти и внимания, внезапные засыпания за чтением книг, просмотром фильмов, разговором и даже во время вождения авто. Причиной служат многократные эпизоды апноэ, которые нарушают структуру сна и не дают полностью восстановиться за ночь, провоцируют хроническую гипоксемию.
- Гипертрофия правого желудочка и миокарда. Хроническая гипоксемия вызывает спазм сосудов легких и со временем развивается легочная гипертензия. Она в свою очередь ведет к перегрузке сердца, увеличению размеров правого желудочка и миокарда. Кроме того, гипертрофия миокарда связана с накоплением кардиального жира — между мышечными волокнами появляется много жировых клеток.
В настоящее время синдром Пиквика считается мультифакториальным заболеванием. Среди причин важную роль играет как наследственная предрасположенность к ожирению, так и гормональный дисбаланс, нездоровый образ жизни, избыточное питание. Далеко не все люди с ожирением страдают от гиповентиляции и сердечно-сосудистых патологий. Такие осложнения развиваются, если темпы набора веса выше, чем скорость адаптации организма.
Название синдрома Пиквика произошло от романа Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба»
Влияние синдрома Пиквика на кардиореспираторные параметры
Процесс развития дыхательной недостаточности при этом заболевании заключается в следующем: жировые отложения мешают полноценной работе легких и диафрагмы, из-за чего человек не может сделать нормальный вдох. В качестве компенсации повышается частота дыхания, оно становится поверхностным и появляется одышка. Но эти компенсаторные механизмы не могут в полной мере обеспечить вентиляцию и нормальный газовый обмен — нарастает гипоксемия и гиперкапния. Со временем дыхательный центр мозга «привыкает» к дефициту кислорода и повышенному содержанию углекислого газа, переставая адекватно реагировать на такое состояние. Ослабленный контроль за дыханием со стороны центральной нервной системы усугубляет положение.
Кардиореспираторный мониторинг проводится в рамках диагностического обследования больных с ожирением и подозрением на дыхательную недостаточность. Он не только помогает поставить верный диагноз, но и дает возможность оценить состояние пациента после начала респираторной терапии — одного из главных методов лечения.
Изменения кардиореспираторных параметров при синдроме Пиквика:
- сила дыхательных мышц обычно снижена, что делает дыхание более поверхностным;
- во сне бывают эпизоды обструктивного апноэ, когда есть дыхательные движения грудной клетки, но вдох происходит с задержкой;
- ночью во время эпизодов апноэ пульсоксиметрия показывает снижение сатурации;
- днем наблюдается гипоксемия (падение уровня кислорода в крови РаО2 до показателей менее 70 мм рт. ст.);
- на ЭКГ возможны признаки желудочковых нарушений сердечного ритма и значимые асистолические паузы, что является опасным симптомом.
Обструктивное апноэ развивается у большинства пациентов с синдромом Пиквика, но примерно у 10% наблюдается лишь гиповентиляция во сне. Ночной кардиореспираторный мониторинг важен для диагностики и выбора правильного режима дыхательной терапии с помощью аппарата СИПАП или БиПАП.
Кроме того, специалисты рекомендуют провести исследование объема легких — спирометрию и бодиплетизмографию. Сниженные показатели, а также разница в 25% и более между показателями при измерениях в положении лежа и стоя говорит о слабости диафрагмы.
Для более точной диагностики нарушений сна вместо кардиореспираторного мониторинга можно использовать полисомнографию. Ее преимущество в том, что она позволяет собрать больше данных — например, отследить движения глаз, чтобы определить, на какой стадии сна были микропробуждения и как это отразилось на его структуре. Но сегодня существуют и кардиореспираторные мониторы с такой возможностью. Новый 12-канальный Medibyte MP-8 Braebon с помощью дополнительных датчиков определяет стадии сна и может заменить полисомнографию, при этом допуская обследование в домашних условиях.
Кардиореспираторный мониторинг позволяет пройти диагностику на дому / в домашних условиях
Лечение и управление синдромом Пиквика с использованием данных мониторинга
Механизмы развития дыхательных и сердечных патологий при синдроме Пиквика связаны с ожирением, поэтому необходимо прежде всего снижение веса. Это достигается с помощью диеты и допустимых физических нагрузок. Но снижение веса — длительный процесс, в то время как больному нужна срочная помощь из-за высокого риска осложнений. Дыхательная недостаточность и ассоциированные с ней нарушения сердечного ритма без лечения с высокой вероятностью могут привести к инсульту, инфаркту и даже летальному исходу во сне.
СРАР-терапия для коррекции нарушений дыхания во сне
В качестве терапии первой линии при синдроме Пиквика используется неинвазивная вентиляция легких с помощью аппарата СРАР/СИПАП. Это вспомогательная вентиляция, т.е. пациент продолжает дышать самостоятельно, но аппарат помогает ему достичь нужной глубины вдоха. Также подача воздуха в дыхательные пути поддерживает их открытыми во время сна, предотвращая обструктивное апноэ.
Восстановление нормального дыхания и газообмена помогает выровнять гормональный баланс. В частности, постоянные микропробуждения из-за апноэ негативно влияют на выработку соматотропного гормона, который регулирует соотношение жировой и мышечной ткани. Дефицит этого гормона вызывает ускоренное накопление жировых отложений — другими словами, человеку сложно похудеть, пока он не нормализует сон.
СРАР-терапия обеспечивает нормальное дыхание и сон, тем самым облегчая снижение веса. Пациентам с синдромом Пиквика и дыхательными патологиями рекомендуется использовать аппарат СРАР ежедневно не менее 5 часов. Улучшение самочувствия возможно уже после первого сеанса. После отмены терапии положительные тенденции могут некоторое время сохраняться, но длительного эффекта нет — спустя 2-3 дня обычно наступает рецидив. Поэтому вспомогательную вентиляцию легких нужно проводить ежедневно вплоть до устранения причин апноэ.
СРАР-терапия восстанавливает нормальное дыхание во сне и предупреждает гипоксемию
Кардиореспираторный мониторинг — важный диагностический инструмент в работе с пациентами, страдающими нарушениями сна. Он используется как в процессе диагностики, так и при лечении синдрома Пиквика. С его помощью врач может объективно оценить, изменилось ли состояние больного, нужна ли коррекция настроек СИПАП-аппарата. Анализ записей, хранящихся в памяти аппарата, позволяет отследить динамику дыхательной недостаточности, назначить корректную терапию и свести к минимуму риск осложнений.
