Влияние ожирения на кардиореспираторные параметры во время сна

По данным Росстата, опубликованным в сборнике «Здравоохранение в России» за 2023 год, более 62% россиян России страдают ожирением и предожирением. Причем в последние пять лет это число неуклонно растет. Лишний вес является серьезной медицинской проблемой, поскольку с ним связан повышенный риск целого ряда тяжелых хронических заболеваний. Ожирение может спровоцировать сердечно-сосудистые патологии, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа, некоторые гормонально-зависимые опухоли.

Излишние жировые отложения негативно влияют и на дыхательную систему. Большинство таких пациентов жалуется на одышку, храп и проблемы с дыханием во сне (особенно в положении на спине). Нередким спутником лишнего веса является и обструктивное апноэ, которое также способствует развитию эндокринных и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому лицам с ожирением необходим регулярный мониторинг кардиореспираторных параметров во сне, чтобы вовремя заметить нарушения и избежать тяжелых последствий.

Ожирение и его влияние на организм

Существует несколько маркеров, по которым диагностируют избыточную массу тела и ожирение. Наиболее популярным из них является индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле вес в килограммах / (рост в метрах)².

В соответствии с этой величиной меняются и риски развития ассоциированных с лишним весом заболеваний. При ИМТ до 25 они будут средними, при ИМТ от 30 — повышенными, а начиная с ИМТ 30 — высокими.

Но для людей, у которых сильно развита или, напротив, атрофирована мускулатура, метод определения лишнего веса по индексу массы тела будет некорректным. Есть также другие методы — например, измерение объема талии, а также соотношения талии и бедер. По этому принципу определяют виды ожирения — гиноидное (скопление жира в области бедер) или абдоминальное (скопление жира в районе талии, живота).

Эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания

При абдоминальном ожирении наибольшую опасность представляет висцеральный жир, который скапливается внутри брюшной полости и вокруг внутренних органов. Висцеральная жировая ткань более активно участвует в выработке глюкозы, чем периферическая. В результате повышается секреция инсулина, которая в свою очередь провоцирует задержку натрия и ведет к артериальной гипертензии. Запуск этого механизма существенно повышает риск сахарного диабета и кардиозаболеваний.

Абдоминальное ожирение более опасно, чем гиноидное

Гиповентиляция и обструктивное апноэ

Излишние жировые отложения часто сопровождаются дыхательной недостаточностью и гиповентиляцией, которая особенно часто проявляется во сне. Это связано как с гормональными нарушениями, так и с тем, что накопление жира в районе грудной клетки и шеи снижает жизненную емкость легких, сужает дыхательные пути. В глубоких фазах сна, когда мышцы максимально расслаблены, мягкие ткани глотки перекрывают просвет дыхательных путей, вибрируют под действием воздушного потока и возникает храп. Если просвет полностью перекрывается, происходит остановка дыхания (обструктивное апноэ). Если же перекрытие частичное, во время сна наблюдается гипопноэ и организм недополучает кислород.

Механизм апноэ и гипопноэ

Влияние ожирения на кардиореспираторные параметры во время сна: синдром Пиквика 

Первое клиническое описание взаимосвязи лишнего веса и дыхательной недостаточности принадлежит американскому исследователю C. Burwell и датируется 1956 годом. Автор предположил, что гиповентиляция во время ночного сна, которая отмечалась у обследуемого пациента, была связана с морбидным ожирением. Это стало основой для современных представлений о синдроме Пиквика. Сегодня пиквикский синдром диагностируют людям с ожирением и хронической альвеолярной гиповентиляцией, у которых не выявлено других причин для дыхательной недостаточности, кроме излишних жировых отложений.

Механизм развития дыхательной недостаточности во сне

Механизм, который приводит к отклонению от нормы кардиореспираторных показателей у людей с лишним весом, все еще не изучен до конца. Он включает совокупное действие многих факторов, из которых главные — это легочная рестрикция из-за того, что жировые отложения ограничивают подвижность грудной клетки, а также гормональный дисбаланс и хроническая усталость дыхательных мышц. 

Во время сна проблемы с дыханием обостряются ввиду того, что в положении лежа жировые массы давят на диафрагму. Из-за этого некоторые люди начинают спать сидя или приподнимать изголовье кровати. Кроме того, свой вклад вносит естественное снижение тонуса дыхательной мускулатуры во сне и предрасположенность тучных людей к обструктивному апноэ.

Но в то же время апноэ — не обязательный спутник ожирения. Встречаются пациенты с лишним весом и гиповентиляцией, но без остановок дыхания во сне. Также бывают пациенты с синдромом Пиквика и центральным апноэ — остановками дыхания из-за нарушений в работе центральной нервной системы.

Кардиореспираторный мониторинг помогает выявить эпизоды задержки дыхания и отличить обструктивное апноэ от центрального. Во время обследования на пациенте закрепляется на лице пациента закрепляется канюля для регистрации воздушного потока, а также датчики движений грудной клетки и живота. Если при остановке дыхания наблюдаются грудные и/или брюшые усилия продолжаются, речь об обструктивном апноэ, если же их нет, речь о центральном.

Люди с ожирением предрасположены к обструктивному апноэ

Как дыхательная недостаточность усугубляет проблему веса

Выше уже было сказано, что при обструктивном апноэ мягкие ткани глотки и нёба полностью перекрывают дыхательные пути, а при гипопноэ происходит частичное перекрытие. Но в обоих случаях падает уровень кислорода в крови, мозг получает об этом сигнал, активируется симпатическая нервная система. Происходит микропробуждение, которое прерывает текущую фазу сна. Если оно приходится на глубокий сон, возможны нарушения синтеза гормонов, которые продуцируются в это время — например, гормона соматотропина, регулирующего углеводный и жировой обмен. В результате проблема с лишним весом усугубляется — пациенту с апноэ или гипопноэ еще сложнее похудеть.

Кроме того, исследователи отмечают роль таких гормонов, как лептин и грелин в развитии синдрома Пиквика. Лептин вырабатывается жировыми клетками и отвечают за чувство насыщения. Ночью во время сна его содержание выше, чем днем. Если человек спит слишком мало, уровень лептина падает, при этом растет секреция грелина, который провоцирует чувство голода. Сочетание таких факторов приводит к повышенному аппетиту — человек начинает потреблять больше калорий за день, у него притупляется чувство насыщения. Растет лишний вес, а он, в свою очередь, провоцирует дальнейшие нарушения сна.

Взаимосвязь между дефицитом сна и неконтролируемым набором веса

Как ожирение меняет сердечный ритм во сне

Есть несколько факторов, которые повышают риск нарушений сердечного ритма и кардиопатологий у людей с большим лишним весом. Во-первых, это связано с распространенностью синдрома обструктивного апноэ (СОАС) у этой группы лиц. При наличии СОАС может происходить до 500 задержек дыхания во сне, что ведет к развитию гипоксии. Каждый такой эпизод сопровождается спазмом легочных сосудов, провоцируя перегрузку и в дальнейшем гипертрофию правого желудочка сердца.

Во-вторых, излишки жировой ткани в области миокарда препятствуют полноценному расширению полостей сердца, что со временем приводит к диастолической недостаточности. И в-третьих, при значительном увеличении массы тела повышается сердечный выброс и ударный объем, что связано с возросшими метаболическими потребностями организма. Таким образом, сердце больного с ожирением работает в более напряженном режиме.

На кардиореспираторном мониторинге при наличии датчика ЭКГ во сне могут быть зафиксированы желудочковые нарушения сердечного ритма, эпизоды фибрилляции предсердий. Для микропробуждений, сопровождающих апноэ, характерны короткие приступы тахикардии. Есть данные, что при повышении ИМТ на 5 кг/м² риск функциональных нарушений работы сердца возрастает на 30%. Поэтому ожирение считается серьезным фактором риска развития сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, инфаркта, инсульта.

Ожирение — весомый фактор риска развития сердечных заболеваний

Применение кардиореспираторного мониторинга для диагностики и предупреждения осложнений 

Кардиореспираторный мониторинг — более доступный, по сравнению с полисомнографией, и простой метод диагностики нарушений сна. К сожалению, далеко не всегда человек может сам определить, насколько здоровым был его сон, не прерывался ли он микропробуждениями, эпизодами апноэ и гипопноэ. Несмотря на то, что существуют определенные симптомы данных нарушений (например, утренняя усталость, дневная сонливость), часто люди не обращают на них внимания или объясняют их действием других причин. Ночное мониторирование работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем позволяет дать объективную оценку ситуации.

Кроме того, кардиореспираторный мониторинг полезен на этапе лечения дыхательной недостаточности и ее последствий. Как правило, для пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ разрабатывают программу снижения веса, которая включает диету, физическую активность и т.д. Но до того как ИМТ вернется в границы нормы, необходимы меры, улучшающие дыхание во сне, — обычно это респираторная терапия с аппаратом СИПАП. Если храп и апноэ появляются только во время сна на спине, иногда помогает позиционная терапия.

Кардиореспираторный мониторинг позволяет выбрать правильную тактику лечения и отследить динамику состояния больного. По его результатам можно определить, сократилось ли число эпизодов апноэ после смены позы сна, эффективна ли СИПАП-терапия или же нужна коррекция настроек аппарата. Некоторые современные мониторы имеют датчик ЭКГ в одном отведении и позволяют отследить динамику функциональных нарушений работы сердца.

Кардиореспираторный мониторинг дает отследить динамику состояния пациента

Подводя итог, можно сказать, что у лиц с ожирением существуют определенные механизмы развития дыхательной недостаточности и нарушений сна. Это с высокой вероятностью провоцирует ряд эндокринных и сердечно-сосудистых патологий, причем наблюдается эффект «замкнутого круга». Чем выше значения ИМТ, тем больше нарушений дыхательной функции во сне, что в свою очередь мешает похудению и создает условия для дальнейшего набора веса. Разорвать этот круг можно только своевременным лечением с обязательной диагностикой и отслеживанием состояния пациента. Кардиореспираторный мониторинг хорошо зарекомендовал себя в качестве диагностического метода для решения таких задач.