Использование Vivo 50 пациентом с боковым амиотрофическим склерозом – описание случая.

«Возможность создания несколько разных профилей вентиляции в Vivo 50 позволяет значительно улучшить качество жизни пациента и обеспечить его максимальную безопасность».

Неинвазивная вентиляция легких используется с конца 1980-х годов для лечения гиперкапнической дыхательной недостаточности. В частности, этот метод зарекомендовал себя в качестве эффективной терапии при нервно-мышечных заболеваниях. Наряду с назальными и рото-носовыми масками в дневное время может использоваться загубникмундштук, который облегчает глотание и речь и минимизирует дискомфорт для пациента. Однако использование загубника часто приводит к нежелательному срабатыванию предупреждающих сигналов. Приведенное нами описание случая показывает, что возможно проводить эффективную вентиляцию через загубник без срабатывания аварийной звуковой сигнализации.

 Объектом наблюдения стал 45-летний пациент, страдающий боковым амиотрофическим склерозом с 2007 года (диффузный дебют). За это время у пациента развился паралич всех четырех конечностей. Пациент сохраняет мобильность при помощи специального инвалидного кресла. С января 2014 из-за развивающейся гиперкапнической дыхательной недостаточности и ночного повышения парциального давления углекислого газа в крови было начато использование Vivo 50 с односоставным контуром и рото-носовой маской. В мае 2014 пациент находился на вентиляции по 20–22 часа в сутки (режим PSV, IPAP = 12 см водн. ст., PEEP = 0 см водн. ст.). Большую часть времени пациент вентилировался с гарантированной частотой дыхания 20 вдохов в минуту и временем вдоха 1,2 с. Инспираторная жизненная емкость легких составляла 0,52 л. У пациента наблюдалась речевая одышка, он мог выговорить не более двух слов, не задыхаясь, и был в целом сильно не удовлетворен эффективностью вентиляции. В дневное время у пациента развивалась гипервентиляция (pCO₂=26,9 мм рт. ст.), он не мог говорить с рото-носовой маской на лице. Назальную маску пациент переносить не мог. Ночные капно- и оксиметрия показывали стойкую гиперкапнию и частые эпизоды десатурации. Пациент нуждался в круглосуточном присутствии помощника (главным образом, его жены).

Для улучшения текущей ситуации была использована функция Vivo 50, позволяющая создавать несколько профилей вентиляции. Профиль 1 использовался во время ночного и дневного сна с целью нормализации газового состава дыхательной смеси. Профиль 2 использовался днем так, чтобы не вызывать гипервентиляции, которая мешала бы пациенту. В обоих случаях использовался режим PSV с гарантированной частотой дыхания 18 вдохов в минуту и функцией Целевого объема. В профиле 1 давление было выставлено в диапазоне 15–26 см водн. ст., Целевой объем – 650 мл. Тем самым в течение дня и ночи пациенту была обеспечена адекватная вентиляция на меняющихся. Параметры давления менялись таким образом, чтобы обеспечить необходимый целевой объем. Использовались умеренные значения PEEP – 3 или 2 см водн. ст. соответственно.

Чтобы пациенту было легче разговаривать, авторы работы решили попробовать вентиляцию через загубник/мундштук на гибком держателе, который фиксировался на кресле-каталке.

Несмотря на общепринятую практику настроек вспомогательной мундштучной вентиляции с контролем по объему (VCV(A)), третий профиль вентиляции отличался следующими настройками:

Настройки гарантированной частоты дыхания и времени вдоха составляют 14 вдохов в минуту и 0,4 с соответственно, т. к. это минимальные возможные настройки этих параметров на Vivo 50. При таких настройках каждые 4 секунды ощущалась подача небольших порций воздуха через мундштук, что не вызывало у пациента никакого дискомфорта. Периодически он мог использовать вентилятор в режиме PSV для поддержки своего спонтанного дыхания.

Чтобы предотвратить самосрабатывание триггера при таких настройках чувствительности, мы установили тепловлагообменный фильтр. Таким образом пациент мог спокойно дышать, не опасаясь ложного срабатывания триггера.

Так как на каждом профиле вентиляции Vivo 50 может быть установлена своя система предупреждающих сигналов, мы смогли избежать ложного срабатывания сигнализации, выставив необходимые при мундштучной вентиляции настройки. Предупреждающие сигналы низкого давления были отключены, т. к. пациент был способен к спонтанному дыханию в течение значительного периода времени и не нуждался в круглосуточном мониторинге.

Результаты

Благодаря возможности установить два режима вентиляции нам удалось избежать ночной гиперкапнии и десатурации при вентиляции через маску. Днем пациент не ощущал негативных эффектов гипервентиляции, и ему было легче запустить триггер аппарата. Третий режим вентиляции был создан специально для вентиляции через мундштук. Пациент, находясь в кресле, мог совершить один или несколько вдохов с поддержкой вентилятора, при этом мундштук, закрепленный на гибкой трубке, позволял ему разговаривать.

Со временем пациент привык к мундштучной вентиляции настолько, что полностью перестал пользоваться маской в дневное время.

Пациент стал способен оставаться дома один на несколько часов, будучи на связи с женой. Он может работать из дома и стал более мобилен, меньше утомляется. Пациент отметил, что возможность регулировки настроек вентилятора в соответствии с его меняющимися в течение дня потребностями значительно улучшила его качество жизни и повысила безопасность. Вскоре после выписки из больницы он смог отправиться в отпуск с семьей. Он отлично перенес полет, во время которого использовал Vivo 50 в режиме мундштучной вентиляции, и всю поездку в целом.

Заключение

Возможность создания нескольких профилей вентиляции на Vivo 50 позволяет легко и быстро менять настройки лечения в соответствии с используемым интерфейсом и текущего состояния пациента. Это повышает эффективность вентиляции, улучшает качество жизни пациента и обеспечивает его безопасность. Случаев затруднения дыхания стало значительно меньше, страх их возникновения снизился. Пациент быстрее адаптировался к методу неинвазивной вентиляции.